ANATOMIE DE LA SANGLE SESAMOIDIENNE

•  
• BIOMÉCANIQUE DES SESAMOIDES DU GROS ORTEIL

   

• IMAGERIE DE LA PATHOLOGIE SESAMOIDIENNE

   

• Index radiologique tarsien de PISANI: intérêt dans l'hallux rigidus et la pathologie sésamoïdienne .

   

• Sésamoïde latéral trop près de M2 dans l'hallux valgus: traitement chirurgical

   

• LA SESAMOIDECTOMIE . . . SPECTRE CHIRURGICAL

   

• LE DESEPAISSISSEMENT SESAMOIDIEN MEDIAL DU GROS ORTEIL

   

• PATHOLOGIE SESAMOIDIENNE DU SPORTIF

ANATOMIE DE LA SANGLE SESAMOIDIENNE

F. CHALENCON, G. GRESTA, M.H. FESSY

Centre d'Orthopédie Traumatologie - Hôpital de Bellevue

C.H.U. de SAINT ETIENNE -42055 SAINT ETIENNE CEDEX 2

I - HISTORIQUE

C'est en 180 avant J.C. que Galien nomma ces deux petits os: < sesamum indicum " faisant ainsi référence à leur forme en grain de sésame. Une autre référence historique fut trouvée dans l'ancien testament où on donnait à ces os un pouvoir divin en les considérant " comme une semence indestructible à partir de laquelle le corps ressusciterait le jour du jugement... >

II - ORGANOGENESE

Dès la septième semaine du développement embryonnaire, apparaît un tissu indifférencié sous la tête de M1. A partir de la douzième semaine de vie foetale les formations cartilagineuses et la plaque plantaire apparaissent. Le développement se poursuit jusqu'au cinquième mois de vie utérine. L'ossification des sésamoïdes débute à l'âge de 5 ans, elle n'est visible radiologiquement qu'à partir de 8 - 9 ans pour les filles, 10-11 ans pour les garçons. Le sésamoïde médial peut avoir plusieurs noyaux d'ossification, en cas de fusion incomplète on aura un sésamoïde médial bipartite (10% des cas).

III - OSTÉOLOGIE

1 - La tête de M1

La tête de M1 est cubique présentant deux surfaces articulaires. Une surface articulaire dorsale arrondie convexe pour la base de P1 et une surface articulaire plantaire présentant deux gouttières longitudinales séparées par une crête mousse antéro postérieure. Il existe deux tubercules latéraux où s'insère le point de départ des ligaments latéraux.

2 - Les deux sésamoïdes

Formation osseuse constituée d'os spongieux dense avec des corticales dures compactes et résistantes de forme ovoïde à grand axe longitudinal Ces deux os ont pour tailles respectives en moyenne: pour le sésamoïde médial: 10 à 12 mm de longueur, pour 8 à 10 mm de largeur; pour le sésamoïde latéral: 10 à 8 mm de longueur pour 7 à 8 mm de largeur. Ces deux os sésamoïdes présentent une face supérieure cartilagineuse répondant à la face inférieure de M1, cette surface est concave longitudinalement, convexe transversalement, une face inférieure convexe, irrégulière ou s'insèrent les tendons des muscles intrinsèques plantaires médiaux.

IV - ARTHROLOGIE

A - LES SURFACES ARTICULAIRES:

La face inférieure de M1 présente deux gouttières à fond lisse dans le sens de l'axe de l'os qui sont séparées par une crête mousse plus ou moins saillante, arrondie dans le sens antéro postérieur et se trouvant à l'union des deux tiers internes et du tiers externe de l'os. La face supérieure des sésamoïdes: elle est cartilagineuse, concave longitudinalement et convexe transversalement. La base de P1 présente des surfaces glénoïdes s'articulant avec la partie supérieure de la tête de M1.

B - LES MOYENS D'UNION:

1° La capsule articulaire: La capsule articulaire est peu épaisse et lâche à sa partie supérieure correspondant à un manchon fibreux s'insérant sur le col de M1 et la base de P1, sa partie inférieure est confondue avec le fibro-cartilage glénoïdien nous permettant de parler d'un appareil capsulo-glénoido-sésamoidien

2° le fibro-cartilage-glénoïdien:

Il s'agit d'un complexe fibro-cartilagineux s'insérant sous les bords latéraux de la cavité glénoïde de P1, répondant en avant au bord plantaire de la glène mais restant séparé par un sillon dans lequel la synoviale envoie un repli Les os sésamoïdes sont inclus dans ce complexe. Pour certains Anatomistes le fibro-cartilage glénoïdien n'est autre qu'un épaississement plantaire de la capsule.

3° Le ligament inter-sésamoidien:

Il s'agit d'un ligament à fibres transversales qui est difficilement dissociable du fibro-cartilage glénoïdien s'insérant sur les bords latéraux des sésamoï;des créant un moyen d'union entre eux.

4° Les ligaments latéraux:

Il s'agit de lames fibreuses épaisses, résistantes, présentant deux faisceaux Leur insertion se situe sur les tubercules latéraux de la tête de M1. Le faisceau supérieur est métatarso-phalangien horizontal vers le tubercule latéral correspondant de la base de Pl, le faisceau inférieur est métatarso sésamoïdien oblique vers le bord latéral du sésamoïde et le fibro cartilage glénoïdien avec entrecroisement de fibres venant du coté opposé permettant un renforcement du ligament inter-sésamoidien et créant ainsi une véritable sangle sésamoïdienne.

C - PHYSIOLOGIE

L'articulation métatarso-sésamoïdo-phalangienne a un triple rôle: rôle propulsif, rôle amortisseur et rôle recentreur de la tête de Ml et du tendon du long fléchisseur de l'hallux. L'articulation métatarso sésamoïdienne est une gynglyme avec un axe de travail unique en flexion dorsale de l'hallux Les contraintes s'excercent en compression et le rôle d'amortisseur de cette articulation peut s'expliquer par un tissu conjonctif sous sésamoïdien très adhérent à la peau permettant de résister aux contraintes en cisaillement.

V- MYOLOGIE:

Les muscles intrinsèques plantaires médiaux présentent deux plans: un plan superficiel avec l'abducteur de l'hallux et un plan profond avec le court fléchisseur de l'hallux et l'adducteur de l'hallux

1° L'abducteur de l'hallux:

Origine: le calcanéus, I'aponévrose plantaire et le septum inter-musculaire medial. Terminaisons: bord médial de la base de P1, face inférieure du sésamoïde médial. Rôle: abducteur et fléchisseur de l'hallux.

2° L'adducteur de l'hallux:

Il s'agit d'un muscle présentant deux chefs:

Origine:

- chef oblique: cunéiforme latéral, tubérosité du cuboïde, ligament plantaire long et base des troisième et quatrième métatarsiens.

- chef transverse: face inférieure des capsules articulaires des trois dernières articulations métatarso phalangiennes, fibro cartilage glénoïdien et ligament transverse profond.

Terminaisons: sésamoïde latéral et bord latéral de la base de P1 de l’hallux~.

Rôle: abducteur de l'hallux et fléchisseur de l'hallux.

3° le Court Fléchisseur de l'Hallux

Origine: cunéiforme, cuboïde et ligament plantaire long.

Terminaison par deux tendons, un tendon médial sur le tendon du muscle abducteur et le sésamoïde médial, un tendon latéral sur le tendon du muscle adducteur et le sésamoïde latéral.

Rôle: fléchisseur de l'hallux.

VI - VASCULARISATION DES SESAMOIDES

Le sésamoïde médial est vascularisé par l'artère sésamoïdienne médiale venant de l'artère plantaire médiale. Le sésamoïde latéral est vascularisé par l'artère cervico sésamoïdienne latérale qui est une branche de l'artère plantaire métatarsienne.

BIOMÉCANIQUE DES SESAMOIDES DU GROS ORTEIL

M. MAESTRO

Institut Arnaud Tzanck Les Balcons de Port Saint Laurent 139, avenue Maurice Donat

06721 Saint Laurent du Var Cedex

Ilots osseux noyés dans le berceau tendino capsulo ligamentaire plantaire de la première articulation métatarso phalangienne MlPl S, on en parle volontiers comme d'un système ou d'un appareil jouant le rôle d'un axe de cohésion, coordination et transmission dont la fonction peut être divisée en 4 étapes. -suspension (allant du choc talonnier à l'appui antéro médiaL guidant la Ml Pl tel le mors et les rênes) -fixation (appui antéro médial, déploiement des orteils). -coordination (levée du talon)

-propulsion (jusqu'au décollage): type catapulte.

L'anatomie décrit bien l'asymétrie du système qui est à la fois morphologique (articulation métatarsosésamoïdienne médiale plus sagittale et plus étendue que la latérale) et spatiale (il existe une inclinaison en pronation de la tête du ler métatarsien d'environ 13° sur le pied verrouillé à plat en charge).

La crista assure la stabilité du système dans le plan transversal jusqu'à 30° de flexion dorsale. Pendant la marche le C.D.G. se projette sur les sésamoïdes et la majeure partie du poids du corps y appuie par la tête du ler métatarsien laquelle chargée dans l'axe du ler métatarsien fait travailler la structure osseuse en compression. La marche en chaussure augmenterait la charge sur les sésamoïdes contrairement à la marche pieds nus.

Le mouvement principal de la M1 Pl S se fait dans le plan sagittal il est multi axial. La flexion dorsale nécessaire à la marche lente est faible (30°) augmente avec la vélocité (N 70°, rapide 90°).

Une étude de radiographies dynamiques montre que le sésamoïde latéral a tendance à pivoter sous sa surface articulaire en suivant les mouvements d'inclinaison de la phalange alors que le médial a tendance à. glisser sous la tête. En flexion extension le sésamoïde médial se déplace plus que le latéral. Si l'on fixe sur une préparation anatomique la phalange au support on constate que durant le mouvement de flexion dorsale le valgus physiologique Ml Pl s'annule les axes de Ml et Pl ayant tendance à s'aligner, cela s'accompagne d'une mise en tension du ligament collatéral médial qui tend à verrouiller l'articulation MlPl S.

A la phase finale du pas les appuis se déroulent successivement de la 5eme tête vers la ler° tête métatarsienne, les appuis des orteils sont-simultanés à la tête correspondante pour les 4 rayons latéraux sauf pour le ler rayon où en raison du " toe off " l'appui de la tête survient avant l'orteil. La phase de freinage de l'avant pied est suivie par la phase propulsive.

A ce moment là, seule la 1ere tête métatarsienne va s'appuyer sur le berceau phalango sésamoïdien fixé au sol jusqu'au verrouillage articulaire qui rigidifiant ainsi le ler rayon va pouvoir assurer le transfert de l'appui sur l'orteil (niveau face plantaire IP).

Le verrouillage de la MlPl suit le verrouillage du pied rigidifié en inversion. Pour assurer le transfert de poids vers le pied opposé, le pied inversé va pivoter préférentiellement sur le sésamoïde latéral selon un mouvement de pronation ce qui aligne le métatarsien sur le sésamoïde médial première phalange qui seuls reposent alors sur le sol jusqu'au décollage final (toe off).

Les sésamoïdes ont donc un rôle fondamental à la fois statique et dynamique outre leur participation à la biomécanique complexe de la ° articulation métatarsosésamoïdienne phalangienne, ils protègent et axent le tendon du flexor hallucis longus. Ils sont indispensables à une locomotion bipède parfaite, de part leurs connections musculo ligamentaires ils participent à la biomécanique globale du pied. Chargé de mythe leur symbolisme ne saurait faire négliger la dimension psychique de leur fonction, leur •exérèse demande réflexion...

IMAGERIE DE LA PATHOLOGIE SESAMOIDIENNE

Ch. FAURE

Hôpital Edouard Herriot - Pavillon B radiologie - Place d'Arsonval 69437 LYON Cédex 03

Les douleurs en regard de la face plantaire de l'articulation métatarso-phalangienne du ler rayon sont assez fréquentes. Souvent, les antécédents et l'examen clinique orientent le diagnostic qui sera confirmé par les radiographies simples (face, profil, obliques, intérêt des vues axiales). Parfois, d'autres examens complémentaires seront nécessaires.

- Épisode traumatique

Le diagnostic de fracture sera affirmé la plupart du temps par les radiographies simples complétées éventuellement par un scanner, cependant, parfois le diagnostic différentiel entre fracture et sésamoïde bipartite peut être difficile. Un scanner, une scintigraphie osseuse à la recherche d'une hyperfixation précoce ou une IRM en visualisant les anomalies de signal de la moelle osseuse du sésamoïde permettront de trancher. Une dislocation des sésamoïdes se rencontre lors de lésions des attaches capsulo-ligamentaires plantaires. Elle pourra être accompagnée d'une luxation articulaire. Les radios simples seront, en général, suffisantes au diagnostic. Cependant, si une IRM est réalisée, une augmentation de signal des parties molles au contact du sésamoïde confirmera la rupture. Le diastasis progressif des sésamoïdes multipartites a également été décrit. Certains auteurs préconisent des radiographies simples en stress (dorsiflexion) afin de sensibiliser l'examen.

- Lésions micro-traumatiques

Les examens complémentaires mis en oeuvre permettront d'affirmer l'existence d'une pathologie osseuse, ou de rechercher une atteinte des parties molles de voisinage. • Fracture de fatigue: les radiographies simples peuvent être normales au stade précoce. Ce sont alors les examens complémentaires (IRM ou scintigraphie) qui permettent d'orienter le diagnostic vers une pathologie osseuse. Les anomalies de signal ne seront cependant pas toujours déterminantes pour différencier fracture de fatigue d'ostéonécrose. • Ostéochondrose ou ostéonécrose: I'examen tomodensitométrique ou l'IRM seront positifs avant les radiographies simples, alors que la scintigraphie est souvent peu informative au début de la maladie. On recherchera une condensation, un aplatissement, une fragmentation, des anomalies de signal en IRM. • Pathologies statiques regroupées sous le terme de ''sésamoidite'' pour certains: les radiographies simples sont en général normales. On recherchera une atteinte des parties molles (tendinite, synovite, bursite) ou une éventuelle chondromalacie par une IRM.

- Tableau infectieux

Présence d'une déminéralisation, d'une rupture de corticale, d'une fragmentation, d'une apposition périostée sur les métatarsiens. L'IRM permettra un bilan plus précis de l'extension des lésions osseuses et des parties molles.

- Enfin, les lésions dégénératives, inflammatoires ou métaboliques, peuvent toucher isolément les sésamoïdes, ou plus volontiers sésamoïdes et articulations métatarso-phalangiennes. La plupart du temps, les radiographies simples suffisent au bilan des lésions.

En somme, la pathologie des sésamoïdes du gros orteil est multiple: traumatique et microtraumatique, infectieuse, dégénérative. Les examens complémentaires permettront la plupart du temps de faire la part des choses entre atteinte osseuse ou des parties molles.

Intérêt de l'incidence de Guntz modifiée et du cliché en réduction dans le bilan des Hallux valgus

BERNARD Jean Louis MORTIER Jean Pierre

8/10 rue de la Folie Regnault 75011 PARIS

Le bon repositionnement de la tête métatarsienne dans la sangle sésamoïdienne semble le garant de bons résultats dans la chirurgie de l’ hallux valgus.

L'appréciation de la position des métatarsiens se fait classiquement:

- par le cliché dorsoplantaire pour apprécier le positionnement dans le plan horizontal

-par le cliché de profil pour le positionnement dans le plan vertical.

- les auteurs insistent sur l'intérêt d'un cliché de Gun tz modifié pour apprécier les modifications rotationnelles de la tête métatarsienne dans le plan frontal. Il monte qu'il existe de grandes variabilités rotationnelles, ce qui permet également de mieux comprendre l'origine de certains échecs.

La libération externe est un geste essentiel qui conditionne les possibilités de réduction et de repositionnement de la tête métatarsienne. Les auteurs proposent une incidence dynamique qui permet, en préopératoire, d'apprécier la réductibilité ou non du bloc bi-sésamoïdien. Selon que la réductibilité est possible ou non, elle peut permettre t'apprécier l'étendue des gestes de libération mais éventuellement leur abstention.

Index radiologique tarsien de PISANI: intérêt dans l'hallux rigidus et la pathologie sésamoïdienne .

MELONI A., LANGLOIS F., BOUHRAOUA M.,

BERTHONNAUD E., BESSE J.L.

Clinica Ortopedica Universita di CAGLIARI - Italie

Centre Hospitalier LYON-SUD - 69 495 PIERRE BENITE Cedex

Introduction:

L'hallux rigidus, arthrose métatarso-phalangienne et métatarso-sésamoidienne du gros orteil, est une pathologie de l'avant-pied beaucoup plus rare que l'hallux valgus.

Même s'il existe des facteurs favorisants (traumatiques, micro-traumatiques, rhumatismes inflammatoires...), il n'a pas été retrouvé de facteurs constitutionnels pouvant expliquer sa survenue. Certains ont évoqué le metatarsus primus elevatus. Pour Pisani et Milano, la croissance asymétrique, prédominante du pied astragalien par rapport au pied calcanéen (au cours de la vie intra-utérine), pourrait par les modifications biomécaniques engendrées, avoir un rôle dans l'hallux rigidus et la pathologie sésamoidienne. En 1984, ces auteurs ont proposé un Index tarsien radiologique mesuré sur une radiographie de face en charge (pour les sujets normaux une ligne perpendiculaire à la face externe du pied et pa~sant par la base de M5, croiserait le premier cuneiforme à la moitié; alors qu'en cas d'hallux rigidus ou de pathologie sésamoidienne, le croisement se ferait au tiers proximal du fait d'un <~pied astragalien plus~>). Le but de notre travail a été de vérifier la validité de cet index.

Matériel et méthodes:

Sur 3 populations de pieds (31 hallux rigidus, 46 pieds normaux, 49 hallux valgus), nous avons analysé les caractéristiques cliniques (âge, sexe, morphologie du pied...) et radiologiques. Plus de 4() paramètres, dont l'Index de Pisani, ont été mesurés de façon semi automatisée (avec un logiciel en cours de développement) sur les radiographies de face dorsoplantaire et de profil en charge, réalisées selon le même protocole. Le traitement statistique des résultats a été fait sur le logiciel StatView 4, avec en particulier des analyses de variance.

Résultats:

L'âge moyen était comparable pour les hallux valgus (50,9 ans + 10,9) et pour les hallux rigidus (57,4 ans + 10,7). La répartition homme / femme était de 50 / 50 pour les hallux rigidus et les pieds normaux. Il existait une prévalence nette des pieds égyptiens (72 %) pour les hallux valgus. En revanche il n'existait pas de différence de répartition d'index Ml plus, ni de différence de longueur de Ml dans les trois populations. L'index de Pisani, exprimé en rapport de longueur (/ler cunéiforme) était significativement différent dans la population des hallux rigidus (0,03 + 0,31) par rapport aux pieds normaux (0,22 + 0,2) et aux hallux valgus (0,18 +0,25)

Discussion-conclusion:

Ainsi, même si nous n’avons pas retrouvé les mêmes valeurs que Pisani - Milano (probablement du fait d'un choix différent d'axe de M5), il existe une différence statistiquement significative de l'lndex Talsiell entre les hallux rigidus et les deux autres populations. Les hallux rigidus ont un pied astragalien un peu plus long, alors qu'ils n'ont pas d'excès de longueur du ler rayon (longueur de Ml, index Ml plus, pied égyptien); le facteur constitutionnel pourrait donc être proximal, alors que la conséquence arthrosique est distale. Cependant, il s'agit de résultats encore préliminaires: nous mesurons actuellement la longueur relative du ler cuneiforme / 2ème cunéiforme, et nous ferons ensuite une analyse statistique multifactorielle à partir de l'ensemble des paramètres radiologiques mesurés.

Rq: Avec nos remerciements aux Drs Pisani et Milano

Sésamoïde latéral trop près de M2 dans l'hallux valgus: traitement chirurgical

Louis Samuel Barouk

Polyclinique de Bordeaux - Tondu 147 rue du Tondu 33000 Bordeaux

Patrice Diebold nous a montré que, tout au moins dans les corrections d'hallux valgus effectuées par ostéotomie de M1, la distance sésamoïde latéral (SL) 2ème métatarsien (M2) ne changeait pas. J'ai pu ensuite confirmer dans ma pratique le bien fondé de cette remarque . La plupart du temps le sésamoïde latéral est assez éloigné de M2 ( > à 5mm sur une radiographie de l'avant-pied face en charge), pour qu'une ostéotomie de M1 place la tête au dessus de lui.

Cependant il est des cas où:

1) soit le SL est très près de M2 (~ ou égal à 5 mm): alors la meilleure des ostéotomies de de M1 sera insuffisante pour amener la tête au-dessus de ce sésamoïde (et du sésamoïde médial bien sûr) et dans ce cas, il faut libérer le sésamoïde latéral de M2 par section des fibres transverses de l'abducteur.

2) soit la distance SL/M2 est correcte en pré-opératoire mais la libération sésamoïdienne est insuffisante et la tête métatarsienne, dans son mouvement latéral, vient repousser le sésamoïde latéral vers M2. C'est donc une.situation iatrogénique mais qu'il faut vérifier pendant l'intervention:

- soit par la constatation que le sésamoïde médial est placé trop loin du bord médial du métatarsien et que donc la libération est insuffisante,

- soit éventuellement par amplificateur de brillance.

Dans les 2 cas il faut savoir libérer le sésamoïde latéral de la même manière c'est-à-dire par section des fibres transverses de l'abducteur. Ceci amène à deux remarques:

1 ) à l'examen radiologique pré opératoire la distance SL / M2 doit être appréciée et je propose deux situations:

- SL/M2 > 5mm, cas où la libération latérale n'est en principe pas nécessaire,

- SL /M2 < ou égal à 5 mm, prévoir la libération latérale en per-opératoire.

Ces deux situations sont décrites dans le module d'analyse de l'AFCP que nous travaillons avec Bruno Ferré; il est issu du module que nous avions déjà travaillé avec Bernard Valtin et Michel Maestro et que nous continuons de mettre au point; de ce module a été tirée la fiche simplifiée que vous avez reçue pour le congrès de Bordeaux 2000.

2) la voie inter métatarsienne de libération latérale permet de réaliser éventuellement le geste de libération par rapport à M2, elle permet aussi d 'effectuer sous contrôle de la vue une libération latérale à la demande et aussi complète que possible.

LA SESAMOIDECTOMIE . . . SPECTRE CHIRURGICAL

Bernard BAUDET cliniques des cèdres 31700 cornrbarrieu

La sésamoidectomie a mauvaise réputation; et tout bon chirurgien du pied se doit de bien recentrer les sésamoïdes un point c'est tout ! Pourtant je vous parlerai d'indication de I 'ablation du sésamoïde latéral dans la chirurgie de l'hallux valgus puis de la plus conforme sésamoïdectomie latérale dans la sésamoidite et enfin par un mot de techniques chirurgicales qui me paraissent importantes important pour éviter la iatrogénocité promise à ce geste qui pour moi reste simple

1 ) dans la chirurgie de l'hallux valgus il faut enlever le sésamoïde latéral quand il est gros et vertical dans le deuxième espace Ce gros sésamoïde vertical a 2 effets en peropératoire il gène la poussée latérale de la tête dans le "Scarf'( il empèche le "poussez" de la tête ) et ne peut retrouver une bonne réduction sous la tête métatarsienne étant devenue plus gros en largeur que la gouttière latérale creusée sous celle-ci Ce gros sésamoïde en post opératoire comme je l'ai mal réduit a un effet coin qui repousse la tête en dedans et revarise à nouveau le premier méta . Il a cet effet pervers de ce caillou mal placé au sol sur lequel on vient se tordre la cheville

2 ) La sésamoïdectomie pour sésamoidite est moins contestée je la pratique comme tout le monde après échec du traitement médical chez le sportif ,elle a toujours été pour mes patients médiales, car le sésamoïde médial est anatomiquement le plus gros et donc celui qui prend le plus de charge dans les courses Chez les moins jeunes j'ai enlevé aussi des sésamoïdes internes pour durillon plantaire douloureux

3) Sur le plan technique Les sésamoidectomies doivent toujours se faire à mon avis par voie endoarticulaire, on ne risque pas ainsi de blesser de nerf plantaire surtout en dedans, mais de plus en partant de leur face cartilagineuse on peut facilement faire une excision sous périosté qui permet un bon respect de tout le tissu fibreux assurant une continuité au cour fléchisseur Pour le sésamoïde latéral j'utilise une voie dorsale dans le premier espace comme pour le "release . Pour le sésamoïde médial j'utilise une voie d'abord horizontale comme pour l'exostosectomie

En conclusion j'aimerai dire que je n'ai jamais enlevé les 2 sésamoïdes et je suis persuadé qu'il ne faut pas le faire; par des voies intra-articulaire j'ai pu respecter le court fléchisseur je n'ai jamais constaté de premier orteil en griffe

LE DESEPAISSISSEMENT SESAMOIDIEN MEDIAL DU GROS ORTEIL

M. MAESTRO

Institut Arnaud Tzanck Les Balcons de Port Saint Laurent 139, avenue Maurice Donat

06721 Saint Laurent du Var Cédex

L'ab1ation du sésamoïde médial tout comme celle du sésamoïde latéral ne vas pas sans son cortège d'inf;irmités (déformation en " cou de coq " de l'ortei1, hallux valgus secondaire, douleurs d'appui antero médiale...)

Lorsqu'il existe un hyperappui douloureux avec callosité antero médiale, le désépaissisement en tant qu'alternative à l’exèrèse apparaît comme une solution non mutilante aux suites simples. L'hyperpronation du ler rayon semble un facteur favorisant à la douleur sesamoidienne médiale de part les.hypercontraintes qu'elle engendre soit lorsque le sésamoïde est en place soit lorsqu'il a été repositionné après une cure d'insta~bilité en valgus par exemple. L'intervention consiste à scier horizontalement le sésamoïde entre ses insertions capsulaires et son surtout tendineux tout en évitant la blessure du fléchisseur long de l'hallux Une tranche d'os peut être réséquée en cas de sésamoïde hypertrophique. La voie d'abord est médiale sous l'éminence de la tête, le nerf collatéral médial plantaire est récliné. L'effraction arliculaire doit être évitée (une aiguille positionnée en intra articulaire peut servir de guide). La section osseuse préserve la continuité des fibres capsulo-ligamentaires. Il faut s'assurer de la mobilité des 2 fragments et de la disparition de l'éminence responsable de l'hyper appui. Si cela ne suffit pas une ostéotomie de supination ou de relèvement du 1er méta peut être associée. (en cas d'inclinaison excessive). Le surtout fibreux est refermé par 2 ou 3 points resorbables. L'appui est immédiatement repris.

7 cas ont été opérés:

-1 arthrose métatarso¨sésamoïdienne avec kyste synovial expulsé en proximal et bursite.

-1 arthrose métatarso sésamoïdienne avec kyste intra sésamoïdien sur instabilité en valgus. .

-5 sésamoïdes hypertrophiques après chirurgie d'instabilité en valgus.

Aucun sésamoïde bipartite.

Tous les cas ont été soulagés de leur douleurs.

Aucune récidive à 2 ans de recul en moyen (max. 5 ans, min. 6 mois).

PATHOLOGIE SESAMOIDIENNE DU SPORTIF

E.BRUNET-GUEDJ, J.GIRARDIER, B.BRUNET, E.RENAUD

Service de Médecine du sport, Hopital Edouard Herriot, Lyon

Deux grands types de pathologies des sésamoïdes du gros orteil sont observées chez le sportif .

La pathologie traumatique aiguë comporte:

- les fractures, observées plus particulièrement en danse, en football américain, et dont le diagnostic est parfois discuté avec une contusion simple sur bipartita; - les lésions capsulo-ligamentaires, isolées ou associées à des fractures, incluant les ruptures du ligament inter-sésamoïdien, les luxations et subluxations le plus souvent latérales, les ruptures du plan capsulaire plantaire. Le mécanisme est en général une hyperflexion dorsale ("turf-toe"), très rarement une hyperflexion plantaire, comme en beach-volley ("sand-toe") ou en sports de combat pieds-nus.

La pathologie microtraumatique d'hyperutilisation comporte les fractures de stress, I' ostéochondrose de croissance (maladie de Renander), et les lésions des parties molles environnantes, autrefois décrites sous le terme de sésamoidites, en raison de la négativité des radiographies, mieux analysées depuis l'utilisation de l'IRM qui permet d'objectiver tendinopathies, synovites, bursites. L'ostéonécrose parait très rare chez le sportif, comparativement à la pathologie générale.

Cette pathologie microtraumatique d'hyperutilisation survient plus volontiers en danse sur demi-pointes, en course de fond, en football, en tennis. Elle est favorisée par la pratique sur sols durs, I'utilisation de crampons inadaptés au terrain, un hyperappui sur le premier rayon, et l'existence d'un hallux valgus préexistant.

Le diagnostic repose sur l'analyse précise des symptômes cliniques et de l'imagerie, ainsi que sur le contexte: âge, activité sportive, comportement dynamique du pied, absence de signes biologiques métaboliques ou inflammatoires.

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