TROUBLES STATODYNAMIQUES DU PIED ET INSTABILITE

TROUBLES STATODYNAMIQUES DU PIED ET INSTABILITE

Casimir Kowalski, Médecine et Chirurgie du Pied
54, rue des Trois-Chênes, 4621 Retinne (B)

Extrait du "Petit livre rouge du pied"
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kowalski.casimir@skynet.be

Du même auteur:
"Physiologie du pied"
"Métatarsalgies"
"Fasciites Plantaires"
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Il est préférable de remplacer l'expression "troubles statiques" par "troubles statodynamiques" du pied puisque la morphologie du pied n'est pas toujours la même en statique et en dynamique et que l'examen doit prendre en compte ces deux états pour se faire une idée d'un pied : l'examen dynamique est plus important que l'examen statique (les charges sont alors plus élevées).

C'est dire que les empreintes et les podoscopes doivent passer aux oubliettes et qu'il est préférable de se baser sur les données d'un podomètre électronique qui rend compte de la répartition des pressions enregistrées. Comme certains pieds "à empreinte normale" se creusent ou s'aplatissent, que des pieds "creux" se normalisent ou deviennent "plats" ou encore l'inverse, il apparaît qu'il est impérieux de définir les pieds et en statique et en dynamique.

Enfin, ces notions de pieds "plats", "normaux" ou "creux" sont secondaires et ce n'est pas cela qui caractérise un pied : c'est la répartition harmonieuse ou non des pressions. Peu importe la forme du pied, du moment que les pressions soient réparties de façon harmonieuse : il ne présente alors aucune pathologie de surcharge ni aucune souffrance.

I. Le capteur podal

II. L'équilibration par le pied

III. Pathogénie de l'instabilité

I. Le capteur podal

Il existe trois capteurs principaux qui interviennent dans l'équilibration du corps : le capteur oculaire avec ses muscles, le capteur podal et le capteur vestibulaire qui n'intervient, lui, que lors des mouvements.
C'est le capteur podal qui est le plus important. Le pied est bourré de récepteurs qui envoient leurs messages aux centres supérieurs jusqu'aux centres cognitifs. L'expérience de Roll, dans les années 80, a montré que la stimulation, par vibration, du tibial antérieur, chez un sujet qui avait les yeux fermés, lui procurait la sensation de tomber en arrière ; inversement, la stimulation du tendon calcanéen lui donnait la sensation de tomber vers l'avant.
Ce sont les tendons et les ligaments, qui sont les plus riches en récepteurs proprioceptifs, qui interviennent dans l'équilibration. Et donc les formations qui constituent les amortisseurs du pied et qui se confondent anatomiquement avec ceux intervenant dans l'équilibration.
Ainsi, il y a en premier lieu la sole plantaire (1), riche en barorécepteurs et en récepteurs sensitifs purs,

(1) cette sensibilité s'émousse avec l'âge et la distinction de deux pointes de compas par le patient nécessite parfois de les éloigner de plusieurs centimètres; l'atrophie de ce coussin chez le veillard supprime un amortisseur indispensable aux têtes métatarsienns.

Les principaux amortisseurs qui interviennent ensuite :

L'amortisseur de Schwartz (2), représenté par le ligament médial de la cheville, secondé par le tibial postérieur,

(2) qui haubane le décalage vers l'extérieur du calcaneus par rapport au tibia. Une lésion de ce hauban a des conséquences directes plus importantes que la lésion équivalente du ligament latéral.

L'entrait ligamentaire de la ferme du pied (3), secondé par les courts muscles plantaires qui interviennent au cours de la marche mais pas en position debout ; et bien sûr les os de l'arbalétrier antérieur disposés en série et retenus par de puissants ligaments.

(3) et qui contrôle l'écartement entre les deux arbalétriers ostéo-articulaires, à point de départ talien (l'un antérieur, l'autre postérieur). ;

Les terminaisons des muscles tibial postérieur, court et longs fibulaires avec leurs expansions (4),

(4) ces terminaisons sont comparables aux doigts de deux mains qui se croisent pour soutenir le pied et renforcer l'entrait de la ferme du pied tout en venant au secours des ligaments sus-jacents.

Le solide hamac ligamentaire qui reçoit la tête talienne dans les mouvements de divergence talo-calcanéenne (5) ; les ligaments interosseux (6), jouent un rôle important dans ces déplacements ; les muscles qui viennent au secours de toutes ces formations ligamentaires sont les muscles équilibrateurs c'est à dire principalement le tibial postérieur et le court fibulaire ;

(5) les mouvements de la tête talienne se traduisent par autant de messages proprioceptifs qui intervienent dans l'équilibration.

(6) les ligaments interosseux ont été appelés les "yeux du pied" ; ils sont tendus aussi bien dans le varus que dans le valgus mais dans des directions différentes.

La barre de torsion de Hendrickx (7), représentée par les cunéiformes et les arbalétriers antérieur et postérieur de la ferme ; les muscles courts plantaires viennent seconder ces articulations ;

(7) dans le varus pathologique, cette barre de torsion est neutralisée à cause de la verticalisation de la dernière rangée du tarse : les articulations perdent ainsi leur mobilité.

Le ressort de l'avant-pied (8), qui permet aux têtes métatarsiennes de s'aligner au sol au moment de l'appui tant en position debout qu'au cours de la marche ;

(8) ce ressort perd de son efficacité dans l'avant-pied rond : il est détraqué mais on ne peut parler d'affaissement, car ce sont les têtes extrêmes qui se relèvent par distension ligamento-musculaire, les têtes II et III présentant très peu de mobilité.

La pince de Le Coeur (9), représentée par les deux os de la mortaise qui viennent s'emboîter sur le talus, le péroné et le tibia étant retenu par la membrane interosseuse secondée par tous les muscles qui s'insèrent sur ces os ;

(9) cet amortisseur permet une adaptation aux largeurs différentes du talus et la pointe malléolaire est constamment baissée lors de l'appui.

Le système suro-plantaire (10), qui contrôle, par action excentrique, la fermeture de l'angle tibio-pédieux ;

(10) On se reçoit sur la plante des pieds grâce à ces deux derniers amortisseurs puissants.

Les messages reçus à partir de tous ces récepteurs sont donc très importants pour aboutir à un répartition harmonieuse des pressions plantaires.
Ces messages sont perturbés dès qu'un élément ligamentaire ou musculaire est déséquilibré.
Or le déséquilibre le plus souvent observé est dû à la brièveté du gastrocnémien, que l'on retrouve, à des degrés divers, chez plus de la moitié de la population.
Son examen clinique (11) est délicat et demande de verrouiller l'arrière-pied en varus de façon à examiner la flexion dorsale du pied lorsque le genou est étendu et lorsqu'il est fléchi. La position idéale du pied serait la position neutre mais le pied a tendance alors à partir spontanément en valgus ; ce qui fausserait l'examen.

(11) L'examen doit être réalisé avec délicatesse et demande à être nuancé par des considérations expliquées ailleurs.

II. L'équilibration par le pied

Les messages partant du pied lui permettent une adaptation constante et instantanée dans toutes les positions. L'articulation majeure dans cette fonction d'équilibration est celle qui dirige la tête arrondie du talus. Un appui monopodique permet d'obtenir une stabilisation instantanée (12).

(12). Cette bille est tellement importante qu'en cas de synostose calcanéo-talienne, la surface supérieure du talus s'adpate parfois en s'arrondissant et recrée ainsi une bille qui remplace celle qui n'est plus fonctionnelle.
Tout blocage du jeu des articulations agissant sur la bille talienne, que ce soit par arthrose ou par arthrodèse, ne permet plus d'obtenir une équilibration instantanée en station monopodique. Les bras interviennent comme balanciers pour aider l'équilibration dont la durée peut être mesurée au chronomètre.

D'autres articulations à billes entrent également en jeu comme celles des têtes métatarsiennes, en particulier la première qui permet les changements de direction dans la pratique des sports.

III. Pathogénie de l'instabilité

Les causes de l'instabilité sont des causes mécaniques mais également, par voie de conséquence, des perturbations des messages du capteur podal. Une perturbation des éléments cités plus haut est la cause d'une instabilité, la cause la plus fréquente étant la brièveté des gastrocnémiens pour ses conséquences sur les différents composants du pied

AU NIVEAU DE l'ARRIERE-PIED

Les principales déformations de l'arrière-pied qui sont responsables d'une instabilité sont d'une part

1. le varus

et, d'autre part, les déformations liées directement à la brièveté du système suro-plantaire :

2. l'équin

3. le valgus

Le varus
Le premier contact avec le sol en varus - et non en position neutre - est un risque accru d'inversion brutale .
Il existe une dysharmonie entre le tibial postérieur et le court fibulaire. Les amortisseurs de Schwartz et de Hendrickx sont annihilés (13).

(13) car l'amortisseur de Schwartz est inefficace par mise hors circuit du ligament médial et la barre de torsion du médio-pied est neutralisée par verticalisation de la dernière rangée du tarse.

L'Equin
Dans la grande majorité des cas, seul le gastrocnémien est raccourci. Il peut y avoir une participation partielle du soléaire qui empêche d'atteindre une flexion dorsale normale du pied (la kinésithérapie proprioceptive d'allongement sera alors inefficace ou limitée par le degré de brièveté du soléaire).Rarement, il existe un équin avec une brièveté de tout le triceps L'équin fait que l'on accroche plus facilement le sol.
Il existe une dysharmonie entre le tibial antérieur et le groupe postérieur dont le triceps et les muscles rétromalléolaires.
Une patiente de 70 ans marchait à petits pas et tombait souvent ; après allongement par kinésithérapie du gastrocnémien, elle marchait toujours à petits pas mais ne tombait plus.
Le passage sur le talon est trop rapide. Le gastrocnémien court impose au talon de quitter le sol plus tôt que prévu et le talon a moins de temps pour jouer sont rôle de récepteur : cela favorise l'accrochage du sol par l'avant-pied
Mais l'équin est, de plus, responsable d'un valgus.

Le Valgus
En position debout, pour arriver à l'angle droit indispensable, le pied est obligé de contourner en éversion et donc en valgus ce muscle trop court (14).

(14) Une seule possibilité pour le pied : tourner autour du muscle gastrocnémien court ; le valgus est proportionnel à la brièveté du gastrocnémien sauf dans les rares cas de "raideur active" (Viel), lorsque sous l'effet des messages reçus du sol, le gastrocnémien s'adapte en longueur et n'impose donc pas un valgus au pied.

Le valgus est responsable d'une dysharmonie entre le tibial postérieur et le court fibulaire ; il détend, en position debout, le court fibulaire et l'affaiblit ;
il impose au court fibulaire un trajet plus long entre l'abord du sol par le talon et la deuxième phase d'appui bipodal qui s'effectue en varus ; ce varus, en cas de souplesse, est plus important que d'habitude car le système suro-plantaire passe en dedans de l'axe de Henke et la brièveté du muscle gastrocnémien accentue ce varus ; en cas de raideur en valgus, on n'observa pas de varus lors de la sortie du pas ;
il s'accompagne d'une rotation interne du membre inférieur avec strabisme des rotules ; ce qui permet parfois au pied de s'accrocher au pied hétéro-latéral

Dans un tiers des cas, la brièveté des gastrocnémiens aboutit au pied valgus creux typique, bien connu pour être un pied à risques.

Par l'horizontalisation du tendon du long fibulaire (15), le valgus, libère le premier métatarsien qui devient instable ; ce qui surcharge la tête voisine II.

(15) La force verticale d'application du premier métatarsien au sol disparaît : le premier métatarsien déserte.

AU NIVEAU DU MEDIO-PIED :

Le cavus (16) : Il résulte d'une brièveté des courts muscles plantaires qui accompagne la brièveté du gastrocnémien. Le bord externe participe le plus longtemps à la charge, bien qu'à son niveau, cette charge soit moins importante qu'ailleurs ; le creux, lorsqu'il est dynamique, prive le pied de messages importants et il serait logique, lorsqu'on réalise une semelle, de rendre au bord externe un appui normal ; lorsqu'il s'agit de semelles "amortisseuses", le coin moulé en regard du cavus externe devrait être ferme.

(16) Le cavus doit également se manifester en dynamique pour que l'on puisse parler de véritable pied creux. S'il n'apparaît pas en dynamique, il n'est pas nécessaire de lui rendre un appui lorsqu'on fait réaliser des semelles - à moins que le creux ne se comble, en dynamique, de façon rétrograde.

La neutralisation de la barre de torsion de Hendrickx qui accompagne le varus de l'arrière-pied.

Plus rare, le pied plat met en contact avec le sol des éléments cutanés qui ne sont pas destinés à cet effet.

AU NIVEAU DE L'AVANT-PIED

La surcharge de l'avant-pied (17) qui a pour conséquence :

(17). Il existe une perturbation dans les messages envoyés par le capteur podal aux dépens du talon et à l'avantage de l'avant-pied.

1. Le ressort de l'avant-pied détraqué (18) et ce sont les têtes métatarsiennes centrales qui sont surchargées ; les palettes latérale (tête IV et V ) et médiale (tête I) ne participent pas.
Cette dernière participe d'autant moins que le valgus a horizontalisé le long fibulaire et qu'elle est dès lors moins bien appliquée au sol.

(18) Les têtes centrales encaissent toute la charge ; de part et d'autre, les palettes ne remplissent plus leur fonction d'équilibration.

2. L'absence de participation des orteils à l'appui, conséquence de l'hyperpression, avec tout le cortège des griffes d'orteils et autres.
3. L'hallux valgus et l'hallux rigidus (19): adpatation au valgus de l'arrière-pied

(19) Dans le valgus, le centre de gravité passe en dedans et le métatarsus abductus (par rapport au 2ème métatarsien) comme l'hallux rigidus (et il existe des formes mixtes intermédiaires) ne sont que des adaptations par augmentation de la surface de sustentation ou par hyperpression du premier rayon.

LES AUTRES CAUSES D'INSTABILITE :

- Le raccourcissement encore accentué et progressif des gastrocnémiens chez les vieillards déporte le centre de gravité vers l'arrière et est un facteur de chutes vers l'arrière. Une talonnette peut y remédier dans l'immédiat.

- La diminution des sensibilités épicritiques et proprioceptives, chez les personnes âgées, est une cause grave d'instabilité.

- de même que les troubles sensitifs des affections comme le diabète

- Toutes les douleurs du pied, quelles qu'elles soient, perturbent les messages du capteur podal et sont causes d'instabilité.

- Le gros orteil ballant postopératoire, cause d'instabilité qui peut aller jusqu'à la chute.

- Toutes les causes suprasegmentaires, liées ou non à la présence de gastrocnémiens courts, qu'il s'agissent de défauts au niveau des genoux, de la vue ou du système vestibulaire, quand il ne s'agit pas d'un manque d'adaptation au niveau de la dentition ou des articulations temporo-maxillaires, peuvent être des causes d'instabilité.

- Parmi les causes suprasegmentaires, la marche "pieds en dedans" chez l'enfant résulte d'une hyperrotation interne des hanches (à mesurer sur un patient assis, tronc, cuisses et jambes à angle droit - à ce moment, les rotations normales sont de 45° dans les deux sens mais il suffirait que le patient se couche avec les jambes pendantes ou qu'il se penche en avant, pour que ces données soient modifiées). Il ne s'agit pas d'une antétorsion du col fémoral (chose rare) mais d'une laxité de la capsule de la hanche permettant une trop grande rotation interne et une rétraction dans l'autre sens ne permettant pas une rotation externe normale, qui est alors diminuée. On ne voit pas d'adulte marcher avec les pieds en dedans : ce n'est pas "parce que les choses s'arrangent avec le temps" mais c'est parce que le pied s'adapte progressivement en se mettant en valgus : le patient a une ouverture du pas diminuée ou nulle ; il marche avec les pieds parallèles. Ce sont autant de facteurs d'instabilité parce que les jeunes patients trébuchent en s'empêtrant dans leurs pieds et que les adultes présentent, en outre, les inconvénients liés au valgus.

CONCLUSION

Les instabilités liées à la morphologie statique et dynamique du pied (le plus souvent elles sont les conséquences d'une brièveté du gastrocnémien, parfois d'un varus de l'arrière-pied) favorisent l'entorse externe de la cheville. L'entorse récidivante s'installe plus facilement et est grevée d'une complication redoutable : l'arthrose cruro-talienne.

Les moments les plus critiques sont le passage de la phase oscillante à l'appui et l'inverse.

Chez les personnes âgées dont les sensibilités épicritique et proprioceptive s'émoussent, cela peut entraîner une chute et provoquer une fracture du poignet ou une fracture du col du fémur.

Chez elles, il est donc impérieux de rééduquer la sensibilité plantaire et proprioceptive.

Mais de toute façon, la kinésithérapie d'allongement des gastrocnémiens devrait être pratiquée de façon préventive à tout âge dès qu'on décèle une brièveté de ces muscles.

Cela devrait être introduit systématiquement dans les écoles et tous les clubs sportifs.

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