Tirés à part : O. JARDE, adresse ci-dessus

Mots clés : Tendinopathie - Achille - chirurgical

Key words : Tendinopathie - Achille - surgical

N° de code : 1752-5203

Les auteurs rapportent une série de 52 tendinopathies chroniques d’Achille opérées par excision du péritendon, libération du fascia cruris peignage limité du tendon et parfois résection des nodules, des calcifications et des kystes.

La durée moyenne d’évolution de la série avant l’intervention était de 18 mois. Vingt six patients pratiquaient du sport. Il existait 12 atteintes bilatérales. La douleur était toujours présente. Une échographie était toujous réalisée permettant la classification de PUDDU en 21 paratendinites, 22 tendinites et 9 paratendinites avec tendinite.

Les malades ont été revus avec un minimum de 2 ans. Les résultats ont été appréciés selon des critères cliniques.

Le recul moyen était de 5 ans et 6 mois. La douleur était absente 29 fois. La mobilité était normale 48 fois avec une reprise du sport à un niveau identique 29 fois. Nous avions comme résultat global 29 très bons résultats, 14 bons, 6 moyens et 3 mauvais.

L’âge moyen des patients présentant un mauvais résultat est relativement plus élevé. Les mauvais résultats sont tous corrélés avec l’amyotrophie. La présence d’une malformation du pied ne parait pas influencer défavorablement le résultat. L’infiltration du tendon d’Achille est à proscrire. L’absence d’immobilisation semble éviter l’enraidissement de la tibio-talienne. L’échographie permet de distinguer les paratendinites, des tendinites et des paratendinites avec tendinites mais l’IRM devient le maître examen car elle fournit des images très précises des lésions.

Le traitement chirurgical des tendinopathies chroniques d’Achille peut être proposé en cas d’échec du traitement médical. Le résultat est d’autant meilleur que le sujet est jeune sportif et que la lésion est une paratendinite.

The authors relate a serie of 52 chronic Achille tendinopathies treated surgically, by simple release of the fascia cruris and the peritendon, resection of diseased tendon and divided longitudinally.

The affection had a course for about 18 months before surgery. Twenty six patients practiced sport complaints were bilateral in twelve cases. The pain is always present. An ultrasound was realised and give the classification of PUDDU with 21 paratenonitis, 22 tendinosis, and 9 paratenonitis with tendinosis.

The patients were reviewed with a minimal follow of 2 years. The results were assened using clinical criteria.

Average follow up was 5 years and 6 months and showed no pain in 29 cases. Marge of motion was normal in 48 cases with sport recovery at a same level in 29 cases. The global score was 29 very good results, 14 good results, 6 fair results and 3 bad results.

The absence of immobilization may avoid stiffness of the tibio-tarsal joint.

Middle age patients seems to have a more result. Bad results are closely related to amyotrophy. The presence of foot deformity doesn’t seem to influence unfavourably the result. The infiltration of Achille tendon is forbidden. Ultrasound is a good examen but RMI give picture very accurate.

Surgical treatment of chronic Achille tendinopathies can be proposed in case of conservative treatment failure. Result is better in young active patients and the lesion is a paratendinitis.

La tendinite d’Achille est une pathologie multifactorielle (1) dans laquelle la combinaison des facteurs anatomiques et biomécaniques associée à une hypersollicitation relative est responsable de l’aggravation des lésions initiales limitées au péritendon et de l’atteinte secondaire du tendon lui-même.

Le premier traitement de la tendinite d’Achille est médical. Et c’est seulement devant l’échec du traitement médical que la chirurgie peut être proposée. Elle est trentenaire. Les premières séries datent de 1966 (2).

Certaines techniques qui ligaturaient le paquet veineux à la partie moyenne du tendon sont complètement abandonnées. Williams (3) et Kvist (4) en 1980, proposent l’excision des tissus inflammatoires péritendineux. D’autres techniques sont parfois utilisées :

ð la transplantation du court péronier préconisée par Perez-Teuffer (5) associée à un peignage réalisé par Motta (6),

ð la technique du fourrage avec greffe musculo-tendineuse incorporée utilisée par Godeneche (7).

Sur une série de 77 cas opérés dans le Service du Professeur Vives entre 1985 et 1997 nous rapportons 52 observations opérées par excision du péritendon, libération du fascia cruris, ténolyse, peignage du tendon d’Achille proche de Kvist (4) et Lemaire et al.(8) et parfois résection des nodules. Les autres cas non revus sont des perdus de vue ou des cas trop récents. Les patients présentant une tendinopathie d’insertion ou une atteinte de la jonction musculo-tendineuse ont été exclus. Notre série comporte uniquement des atteintes corporéales selon la classification de Clain et al. (9). L’action physiopathologique du peignage est de provoquer un épaississement global du tendon. La cicatrisation des différentes scarifications va entraîner une réaction fibreuse supprimant les signes inflammatoires. L’objectif du travail est de trouver des corrélations entre les patients et le résultat en utilisant les examens nouveaux paracliniques.

La prédominance masculine était incontestable (26 hommes pour 14 femmes). L’âge moyen était de 42 ans avec des extrêmes de 18 et 76 ans. Il existait 12 atteintes bilatérales.

Vingt six patients pratiquaient un ou plusieurs sports. L’athlétisme et la course à pied étaient les disciplines les plus représentées (14 fois). La majorité des sujets pratiquaient un sport de loisir (19 fois). Les 7 qui faisaient de la compétition étaient plus jeunes. Les 14 autres patients étaient des actifs non sportifs.

Dans 40 cas, le début était progressif. Dans 12 cas, le début était brutal : lors d’un effort sportif (5 fois), lors d’un faux mouvement (5 fois), à la suite d’une choc direct (1 fois), ou à la suite d’un tableau inflammatoire aigu (1 fois).

Les traitements médicaux antérieurs associaient en général un repos simple ou plâtré (2 cas), des anti-inflammatoires, des massages transverses profonds avec physiothérapie, de la mésothérapie. Huit tendons avaient été infiltrés au moins une fois et un plus de 4 fois. La durée moyenne d’évolution avant l’intervention était de 18 mois avec des extrêmes de 5 mois à 5 ans.

La douleur était toujours présente, au début lors des efforts sportifs, obligeant le sportif à s’arrêter puis constante lors des activités normales. L’examen clinique recherchait un oedème tissulaire, une douleur localisée, une crépitation. Un oedème diffus traduisait un épaississement du paratendon dans tous les cas. La présence de nodule reflétait une rupture partielle (9 fois). Pour cela, il fallait tirer et presser le tendon.

La peau en regard du tendon était normale 44 fois, fine et atrophique 6 fois, rouge et inflammatoire 2 fois.

L’examen manuel de la force musculaire mettait en évidence : 6 sujets ayant une bonne cotation à 4, 30 ayant une cotation passable à 3, et 16 une cotation médiocre à 2. La fatigabilité à la marche était retrouvée chaque fois. Il y avait 10 amyotrophies du triceps sural et 15 boiteries.

La mobilité de la cheville n’était normale que dans 44 cas. Les 8 limitations en moyenne de 10° étaient secondaires à une rétraction du tendon d’Achille ou une rétraction de la lame des jumeaux.

L’examen podoscopique fait dans tous les cas retrouvait 7 pieds plats valgus, 9 pieds creux varus et 36 voûtes plantaires normales.

Le stade clinique de tendinite achilléenne était classé selon Blazina (10). Sur les 52 tendinites représentant 40 malades il y avait :

ð Stade 2 : 12 fois (douleurs gênant considérablement la pratique sportive)

ð Stade 3 : 40 fois (douleurs interdisant toute activité courante)

La radiographie avait permis de retrouver une maladie de Haglund concomitante 8 fois, des calcifications tendineuses 7 fois. Cinquante deux échographies étaient réalisées. Elles confirmaient le diagnostic avec dans tous les cas un épaississement du péritendon alors que le tendon était normal 21 fois. Des lésions focales hypoéchogènes étaient situées à la partie moyenne du tendon 22 fois sinon il était mis en évidence une hétérogénéité diffuse de tout le tendon. Des calcifications intratendineuses étaient présentes 7 fois ainsi que 2 kystes liquidiens.

La classification de PUDDU et al. (11) (Tab 1) donnait : 21 paratendinites, 22 tendinites et 9 paratendinites avec tendinite.

Tous les patients ont été opérés sous bloc poplité, le sujet était en décubitus latéral sur table ordinaire avec un garrot pneumatique.

L’incision était latérale. La gaine péritendineuse était incisée longitudinalement et totalement excisée en dorsal, latéral et médial mais pas en ventral pour ne pas léser les tissus en regard du tendon à ce niveau et la vascularisation tendineuse. Le tendon était dégagé, peigné longitudinalement de façon limitée en respectant l’orientation des fibres. Il permettait de trouver des nodules fibreux 22 fois, des microcalcifications 7 fois et des kystes liquidiens 2 fois. Leur excision minutieuse puis leur sututre au fil résorbable était réalisée. Aucun renforcement par un lambeau tendineux de retournement n’était nécessaire. La fermeture se faisait sous drain aspiratif et botte plâtrée de marche pendant 3 semaines. L’appui total a donc été autorisé sur l’ensemble de la série et quelle que soit la nature des lésions constatées.

Une rééducation active et passive douce progressive était entreprise pour récupérer la flexion dorsale de l’articulation tibiotarsienne. Des massages étaient réalisés pour permettre un décollement sous-cutané du tendon. Au 45ème jour, la reprise de la course à pied était autorisée mais n’a été possible que 43 fois. L’entraînement, les sauts et les impulsions n’étaient autorisés qu’entre le 2ème et le 3 ème mois post- opératoire.

Cinquante deux malades ont été revus avec un recul minimum de 2 ans.

Un examen clinique du tendon d’Achille en position debout, en décubitus dorsal et ventral était effectué à chaque fois, ainsi qu’un interrogatoire permettant de déterminer le moment d’apparition des douleurs. Cet examen bilatéral et comparatif appréciait l’état cutané et les éventuelles adhérences sur cicatrice, la mobilité articulaire, l’état du tendon et la force musculaire évaluée par un testing musculaire manuel.

Tous les patients revus avaient bénéficié d’une échographie de contrôle.

Dix patients (7 hommes et 3 femmes) bénéficiaient d’un bilan pré-opératoire et d’un contrôle par CYBEX. Nous utilisions une table multipositions et un matériel isocinétique CYBEX qui permettait d’enregistrer les forces maximales développées en tous points de l’amplitude articulaire. L’installation du sujet était réalisée genou flechi à 90°, en décubitus dorsal. Un dispositif de cuisse réglable plaçait la hanche à 60° de flexion. La cuisse et le bassin étaient sanglés. Chaque patient effectuait un essai équivalent à 10 mouvements d’extension-flexion de la cheville afin de se familiariser avec l’appareil.

Ces dix mouvements d’extension étaient effectués pour chacune des vitesses selectionnées (90 et 180°/s). 90°/s correspondait à un mouvement lent, 180°/s à une vitesse équivalente à celle de la marche. Les paramètres d’analyse étaient le pic de couple (PC), la puissance moyenne (PM) et le travail total (TT). Le pic de couple correspondait au moment maximal produit par le groupe musculaire testé. Il s’exprimait en Nm. Le travail réalisé correspondait à la surface enregistrée sous la courbe.

Les résultats étaient considérés comme : excellents s’il n’existait aucun symptôme résiduel pour les non-sportifs ou si les performances sportives étaient illimitées, bons si le patient avait repris les mêmes sports à un niveau équivalent à l’état pré-opératoire ou seulement une légère gène après les activités importantes chez les non-sportifs, moyens s’il était noté une amélioration par rapport à l’état pré-opératoire chez les non-sportifs mais avec des douleurs lors de la reprise du sport, mauvais s’il n’apparaissait aucune amélioration.

L’étude statique des résultats était analysée grâce au T test de Student (<0,01).

Les seules complications étaient cutanées cinq fois nécessitant une excision chirurgicale 3 fois.

Le recul moyen était de 5 ans et 6 mois avec un recul maximum de 12 ans.

- La douleur était absente 29 fois sur les 52 observations, à type d’Achillodynie après l’effort 14 fois, avec un fond douloureux permanent 6 fois, ou à type de douleurs achilléennes permanentes interdisant toute activité courante 3 fois.

- L’examen de la peau retrouvait 6 adhérences.

- Il existait une fatigabilité à la marche 9 fois avec boiterie 3 fois.

- Le tendon était globalement augmenté de volume dans tous les cas avec une amyotrophie du triceps sural 4 fois.

- La mobilité était normale 48 fois (extension 20° - flexion 35°), limitée en extension à 10° en moyenne (3 fois). Il était mis en évidence une attitude en talus une fois.

- La reprise du sport avait été faite à un niveau identique 23 fois entre le troisième et le sixième mois post-opératoire (moyenne 142 jours). Trois patients avaient arrêté malgré tout le sport.

La force musculaire du tendon d’Achille évaluée par un examen musculaire manuel selon les critères que nous avions décrits ont donné les résultats consignés dans le tableau 2.

Le contrôle de la force isométrique des fléchisseurs de la cheville du côté traité était exprimé en pourcentage par rapport au côté sain dans les tableaux 3 et 4. Au niveau des fléchisseurs plantaires la différence était significative entre le côté sain et le côté opéré (T de Student <0,01).

Le contrôle échographique systématique objectivait un épaississement du tendon évalué en moyenne à 6mm par rapport au tendon controlatéral. L’échostructure du tendon était homogène dans 44 cas. Des images hyperéchogènes étaient observées au niveau de 3 tendons.

Cinq petites zones hypoéchogènes étaient observées au niveau de zones inflammatoires persistantes.

Vingt neuf très bons résultats (55 p.100), 14 bons résultats (26 p.100), 6 résultats moyens (11 p.100) et 3 mauvais résultats (5 p.100).

Dans le groupe des paratendinites sur 21 cas il y avait : 13 très bons (62 p.100), 6 bons (28 p.100) 1 moyen (4 p.100) et 1 mauvais (4p.100).

Dans le groupe des 22 tendinites il existait : 12 très bons (54 p.100), 5 bons (23 p.100), 4 moyens (18 p.100) et 1 mauvais (4 p.100).

Enfin, dans le groupe des formes combinées sur 9 cas il était mis en évidence : 4 très bons (44 p.100), 3 bons (33 p.100), 1 moyen (11 p.100) et 1 mauvais (11 p.100).

En fonction du type de pied parmi les pieds plats valgus il y avait : 4 très bons, 1 bon, 1 mauvais. Parmi les pieds creux varus : 6 très bons résultats, 1 bon, 1 passable, 1 mauvais.

Comme Nelen et al. (12) la série a un nombre important de tendinites achilléennes bilatérales (12 sur 40) qui ne sont pas retrouvées uniquement chez les coureurs à pied. La durée moyenne d’évolution avant l’intervention est d’un an et demi comme Clement et al. (13). Pour Jenkins (14) le début brutal est évocateur d’une rupture partielle.

La présence d’une malformation du pied (pied plat, pied creux, pied valgus, pied varus) ne paraît pas influencer défavorablement le résultat de l’intervention chirurgicale dans notre série et les autres publiées.

Nous avons 6 résultats moyens que l’on peut attribuer au moins 2 fois à la raideur articulaire. L’âge moyen des mauvais résultats est plus élevé (53 ans).

Comme Nelen et al. (12), nous pensons que l’infiltration du tendon d’Achille est peut-être à proscrire car les trois ennuis cutanés nécessitant une reprise chirurgicale correspondent tous à des tendons infiltrés et qu’elle est responsable d’une augmentation des lésions.

Les résultats à long terme de Leach et al. (15) sont 72 p.100 de bon résultats. Schepsis et al. (16) constatent des meilleurs résultats en cas de paratendinite qu’en présence d’une tendinite. Nos résultats sont très proches de la série plus importante de Nelen et al. (12) aussi bien au niveau des résultats globaux que dans les groupes de paratendinite, tendinite et paratendinite avec tendinite. Mais nous n’avons pas eu de cas ayant nécessité un renforcement par un lambeau tendineux de retournement étant donné l’importance du débridement. Néanmoins, dans leur série sur les 24 lambeaux tendineux réalisés, ils ont 12 très bons résultats, 9 bons, 2 moyens et 1 mauvais.

La technique utilisée est proche de celle de Kvist (4) et Lemaire et al. (8) avec l’excision du péritendon, la libération du fascia cruris, la ténolyse et le peignage du tendon d’Achille. Kvist (4) obtient sur une série de 201 patients opérés 169 excellents résultats et 25 bons résultats. Parmi les 169 très bons résultats, 26 récidivent à distance nécessitant 20 réinterventions avec un bon résultat final. Lemaire et al. (8) présente une série de 67 patients opérés avec 61 très bons résultats et 6 mauvais : 2 par récidive supérieure, 2 par tendinite d’insertion et 2 par désunion chez des sujets infiltrés.

Contrairement à Kvist (4) et Saillant et al. (17) dans la série les patients ont été immobilisés. L’absence d’immobilisation semble éviter l’enraidissement de la tibio-tarsienne et la formation d’adhérences et ne semble pas favoriser les complications cutanées. Ils n’ont d’ailleurs pas comme nous de limitation articulaire. Schepsis et al.(16) dans leur série de 79 cas insistent sur l’importance de la mobilisation précoce pour éviter les adhérences et maintenir la tension du tendon. Une immobilisation est néanmoins nécessaire pendant 15 jours si le débridement est important et le tendon fragile.

En revanche, Alfredson et al (18) ont étudié de façon prospective l’effet de la rééducation excentrique sur la tendinose d’Achille. Au terme de cette étude, ils proposent une immobilisation systématique de 15 jours puis de 2 à 6 semaines une mobilisation avec appui partiel, de 6 à 10 semaines musculation isométrique, de 10 à 12 semaines musculation dynamique, de 13 à 16 semaines augmentation du périmètre de marche, de 17 à 26 semaines reprise du sport. Dans leur série, il existe une diminution significative de la douleur et une augmentation de la force musculaire. En revanche l’autre groupe traité de façon conventionnelle n’a eu aucun succès et tous les patients ont été traités chirurgicalement.

Dans notre série les mauvais résultats sont tous corrélés avec l’amyotrophie qui peut être favorisée par l’immobilisation. On peut donc espérer une amélioration des résultats si l’immobilisation plâtrée est raccourcie et la rééducation mieux programmée. Saillant et al. (17) ont montré qu’il n’y a pas de sportifs de haut niveau dans les mauvais résultats.

Questel et al. (19) rapportent une série de 18 cas de tendinite traitée par endoscopie dont tous les cas ont un bon résultat sauf un sportif présentant un HLA B 27 positif.

L’imagerie complémentaire (20) permet de démembrer les tendinopathies et adapter la technique opératoire. L’échographie est actuellement la technique d’imagerie la plus employée compte tenu de sa rapidité d’exécution et de son faible coût. Elle permet de différencier la péritendinite qui se traduit par une hypoéchogénéité mal définie du péritendon, la tendinite, la rupture partielle par la réduction de taille du tendon et la nécrose tendineuse par l’épaississement localisé ou diffus du tendon (21).

L’IRM devient le maître examen car elle fournit des images très précises des lésions (fig 1) :

- la péritendinite se révèle par une couronne d’hyposignal en T1, hypersignal en T2 entourant le tendon dont le signal et la morphologie sont conservés.

- La tendinite présente un épaississement focal de type nodulaire. Son signal est modifié par des hypersignaux intratendineux en T2 spin-écho

- La rupture partielle montre un tendon épaissi et des anomalies de signal linéaires, longitudinales et verticales s’étendant jusqu’à la surface du tendon et/ou paratendon.

Benazzo et al. (22) expliquent les métaplasies chondroïdes du tissu conjonctif. Les ténocytes sollicités augmentent la production de CHS entraînant une hypovascularisation au milieu du tendon. Les ténocytes produisent des protéïno-glycames en hypoxie. L’affinité du CHS pour le coll 1 est différente ce qui entraîne une rétention d’eau et donc l’hypoéchogénicité et l’hyperdensité à l’IRM.

Le traitement chirurgical des tendinopathies chroniques d’Achille peut être proposé en cas d’échec du traitement médical. L’échographie permet de distinguer les paratendinites des tendinites et des paratendinites avec tendinites mais l’IRM dévient le maître examen car elle fournit des images très précises des lésions. Le résultat est d’autant meilleur que le sujet est jeune sportif et que la lésion est une paratendinite. Nos résultats pourraient être améliorés en prescrivant une reprise de la marche quasi-immédiate et meilleur protocole de rééducation.

1 - Soma CA., Mandelbaum BR. Achilles tendon disorders. Clin Sports Med, 1994, 14, 811-823

2 - Genety J., Pernine E. Traitement actuel des tendinites d’insertion. A propos de 1800 cas. Med Sport, 1972, 1, 52-55

3 - Williams JGP. Achilles tendon lesions in sports. Sports Med, 1986, 3, 141-135

4 - Kvist H. The operative treatment of chronic calcaneal paratenonitis. J. Bone Joint Surg, 1980, 6B, 353-357

5- Perez-Teuffer V., Ilizaliturri M., Martinez Del Campo F. Description d’une technique opératoire de la reconstruction par transplant de greffe en utilisant le court peronier latéral. Rev Chir Orthop 1972, 58 suppl 1, 219 - 222

6 - Motta A., Callea C., Roncaglia L. Trattamento della lesioni chiuse del tendine di Achille con trapiento del peroneo breve. Min Ort., 1977, 28, 69-76

7 - Godeneche JL., Petin M. Tendinites chroniques du tendon d’Achille opérées. L.M.M. Médecine du Sud-Est, 1981, XVII, N° Hors série

8 - Lemaire M., Miremad C., Combelles F. Tendinite du tendon d’Achille du sportif. Med. Sport, 1981, 55, N°6, - 10-402 - 17-409

9 - Clain MR, Baxter DE : Achilles tendinitis. Foot and Ankle 1992, 13, 482-487

10 - Fox J., Blazina ME., Jobe FW. : Dégénération and rupture of the Achilles tendon. Clin. Orthop. 1975, 107, 221-225

11 - Puddu G, Ippolito E, Postacchini F : A classification of Achilles tendon disease. Am J Sports Med 1976, 4, 145-150

12 - Nelen G., Martens M., Burssens A. : Surgical treatment of chronic achilles tendinitis. Am. J. Sports Med. 1989, 17, 754-759

13 - Clément DB., Taunton JE., Smart GW. : Achilles tendinitis and peritendinitis : etiology and treatment. Am. J. Sports Med. 1984, 12, 179-184

14 - Jenkins, DHR. The repair of cruciate ligaments with flexible carbon fibre. J. Bone Joint, Surg,, 1978, 60 B, 520-521

15- Leach R., Schepsis A., Takai H. : Long-term résults of surgical management of achilles tendinitis in runners. Clin. Orthop. 1992, 282, 208-212

16- Schepsis A., Wagner C., Leach R. : Surgical management of achilles tendon overus injuries. A long term follow up study. Am. J. Sport. Med., 1994, 22, 611-619

17 - Saillant G., Thoreux P., Rodineau J., Benazet JP., Lazennec JY. Roy-Camille R. Traitement chirurgical des tendinites d’Achille chez le sportif. Rev. Chir. Orthop., 1987, 73, 580-585

18 - Alfredson H., Pietila T., Ohberg L., Lorentzon R. Achilles tendinitis and calf muscle strength. The effect of short-term immobilization after surgical treatment. Am. J. Sports Med. 1998, 26, 166-171

19 - Questel M., Coudreuse M., Vellis M. (de), Stephan M., Tusseau M. Traitement par endoscopie des tendinites achilléennes. Sport Med. 1993, 51, 13-14

20 - Chevrot A : Imagerie clinique du pied. Masson, Paris 1997, 250-265

21 - Maffulli N., Dymond NP, Regine R : Surgical repair of Achilles tendon in sportsmen and sedentary patients. Alongitudinal ultrasound assessment. Int J. Sports Med 1990, 11, 78-84

22 - Benazzo F., Stennardo G., Valli M. : Achilles and patellar tendinopathies in athletis : pathogénésis and surgical treatment. Bulletin hospital for joint diseases, 1996, 54, 236-240

Tab 1 : Classification de Puddu des tendinopathies corporéales

Tab 2 : Examen musculaire lors de la révision des peignages du tendon d’Achille

Tab 3 : Contrôle de la force isocinétique des fléchisseurs dorsaux

Tab 4 : Contrôle de la force isocinétique des fléchisseurs plantaires

Fig 1 : tendinopathie d’insertion et du corps du tendon d’Achille

Paratendinite

Tendinite : rupture partielle

Paratendinite avec tendinite : dégénérative

rupture partielle

calcification

Tendinite d’insertion

Bursite rétro-calcanéenne