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Mots Clés : Hallux rigidus, prothèse métatarsophalangienne, Sixtine

Key words : Hallux rigidus, prothesis metatarsophalangeal, Sixtine

N° de code : 4964 - 5232 - 5236

We report outcome at a mean 4,8 years folow-up in 42 patients with hallux rigidus treated by metatarsophalangeal interposition thin prosthesis flat concave with a lateral capsular fixation.

The 42 patients were treated form 1987 to 1997. Sixtine prostheses for osteoarthritis was grade I (n = 2), grade II (n = 28), and grade III (n = 12). Groulier’s clinical criteria ad Regnauld’s radiologic criteria were used to assess outcome.

We observed 22 very good, 12 good, 4 fair, and 4 poor results. There was no significant modification in the forefoot morphology.

The Sixtine prosthesis provided a global improvement in pain and motion though there was an important difference between patients with grade I and grade II osteoarthrithis, who experienced major improvement, and those with grade III disease. A good overall result requires proper prosthetic centering. Subluxation or translation does not appear to be compatible with good results. Among 3 cases with over dislocation, 1 recoverd an acceptable articular space with a good overall result. Two poor results and 3 fair results were observed in patients with condensation of the phalangeal base. These bone condensations apppeared in postoperative Egyptian feet. The Sixtine prosthesis may protect the interphalangeal articular space of the great toe, avoiding damage and rearward displacement of sesamoid bones. It ensures primary stability and may be left in place.

We found that the Sixtine prosthesis is best indicatd in hallux rigidus patients with grade II osteoarthritis.

Les auteurs rapportent une série de 42 prothèses d’interposition métatarsophalangienne à fixation capsulaire latérale plane concave de faible épaisseur.

C’était une série de 1987 à 1997 de 42 hallux rigidus. L’arthrose était de type 1 deux fois, de type 2 vingt huit fois et de type 3 douze fois.

Les résultats étaient appréciés selon les critères cliniques de GROULIER. Les critères radiologiques utilisés étaient ceux de REGNAULD.

Nous avions 22 très bons résultats, 12 bons, 4 passables et 4 mauvais.

Si la prothèse SIXTINE apportait globalement une amélioration de la douleur et de la mobilité, il existait une grande différence entre les stades 1 et 2 qui sont très améliorés et les stades 3.

Un bon centrage prothétique est toujours synonyme d’un bon résultat global. Une subluxation ou une translation peut donner un bon résultat.

Dans 3 luxations vraies une a une récupération de l’épaisseur de l’interligne articulaire métatarsophalangien donnant un bon résultat.

Les 5 ostéocondensations de la base phalangienne donnent 2 mauvais résultats et 3 résultats passables. Ces ostéocondensations ne sont pas propres aux articulations prothèsées et surviennent sur des pieds égyptiens post-opératoires.

La prothèse SIXTINE protège d’une dégradation l’interligne articulaire de l’interphalangienne du gros orteil et évite le recul des sésamoïdes. Elle a une stabilité primaire et peut être laissée en place définitivement.

L’indication de la prothèse SIXTINE est le stade 2 d’arthrose.

Purpose of the study :

The authors relate a serie of 42 metatarso-phalangeal interposition prothesis with a lateral flat concave thinness capsular fixation.

Material and methods :

The series from 1987 to 1997 included 42 hallux rigidus. The arthrodesis was type I (2), type II (28), and type III (12). The results were appreciated according to Groulier’s clinical criteria and Regnauld’s radiologic criteria.

Results :

We noticed 22 very good results, 12 good results, 4 fair results and 4 bas results.

Discussion :

If Sixtine prothesis gives globally an improvement of pain and motion, a great difference appears between the stages 1 and 2 which are very improved and the stage 3.

A good prosthetic centring is always synonym with a good global result. A subluxation or a translation can give a good result every other time.

In 3 real luxations, one obtain a recovery ot thickness articular space, producing good result.

5 bone condensation of phalangeal base give 2 bad results and 3 fair results. These bone condensation are not fit for joint with prothesis and occur in post-operative Egyptian feet.

Sixtine prothesis protects the articular space of interphalangeal great foot from a damage and avoids the backward of sesamoïds. It ensures a primary stability and may be left away in place.

Conclusion :

The indication of Sixtine porthesis is the stage 2 of arthrosis.

Les prothèses d’interposition cherchent à obtenir une arthroplastie métatarsophalangienne par encapsulation fibreuse. Elles ont pour but tout en limitant l’importance de la résection arthrosplastique de l’intervention de KELLER (1) de préserver le capital osseux, de conserver la longueur et la fonction d’appui du premier orteil évitant par là même le recul des sésamoïdes. Nous rapportons une série rétrospective de Prothèses Sixtine implantées uniquement dans l’hallux rigidus. L’objectif de cette prothèse est d’obtenir l’indolence et un gain d’amplitude articulaire métatarso-phalangienne.

Actuellement 240 prothèses SIXTINE ont été posées dans le service du Professeur VIVES entre 1987 et 1997 pour des hallux valgus avec arthrose ou des hallux rigidus. Le critère d’inclusion a été les stades 1, 2 et 3 d’arthrose selon Régnauld (2-3)

Le stade 1 ou arthrose débutante était caractérisée par une condensation sous-chondrale.

Le stade 2 correspondait à une arthrose constituée. Le pincement articulaire était net, les formations ostéophytiques déformaient le contour de la tête métatarsienne.

Le stade 3 qualifié d’arthrose serrée était caractérisé par la quasi-disparition radiologique de l’interligne articulaire, associé à un important élargissement ostéophytique de l’articulation dans les deux plans de face et de profil.

Nous présentons ici 42 observationsd’hallux rigidus ayant un recul supérieur ou égal à 2 ans sur les 92 cas opérés. Elles correspondaient à ceux qui ont pu être revus, les 50 autres ayant été perdus de vue à plus de deux ans. Quarante patients représentaient les 42 pieds. Le recul minimum était de 2 ans et maximum de 10 ans avec un recul moyen de 4,8 ans.

La prothèse SIXTINE

C’est une prothèse d’interposition non scellée, simple " Spacer " métatarso-phalangien métallique, hémiconique, plane du côté phalangien, concave du côté métatarsien de diamètre 18 côté métatarsien, et 16 du côté phalangien permettant une fixation capsulaire latérale et sur le tendon du muscle adducteur du gros orteil.

Son épaisseur centrale était de 1,5 mm et périphérique de 5 mm avec un bourrelet rebord sur le versant phalangien en vue d’un encastrement.(fig 1)

La base de la première phalange était réséquée et sculptée de façon à s’encastrer dans le bourrelet périphérique de la prothèse (4) et à obtenir un pied grec alors qu’aucune resection n’était pratiquée sur la tête du premier métatarsien hormis les ostéophytes. La coupe phalangienne pouvait être réalisée de façon oblique pour réaxer l’hallux.

La remise en charge était habituellement autorisée dès le premier jour puis le déroulement progressif du pas était associé à une mobilisation active et passive par un kinésithérapeute avec réflexothérapie et étirement des muscles des chaines postérieures.

Tous les cas ont été revus par le même examinateur et ont eu une radiographie en charge de contrôle au moment de la révision de face et de profil.

Les résultats étaient appréciés selon les trois critères cliniques de Groulier (5) :

- Le résultat au niveau du premier rayon a été évalué en étudiant la disparition des douleurs et la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil.

- Les résultats sur les troubles statiques de l’avant pied ont été évalués par l’influence de l’intervention sur les métatarsalgies, du 2ème rayon.

- L’activité fonctionnelle des patients a été jugée d’après la faculté du chaussage, le périmètre de marche et l’activité sportive ou ménagère.

Quarante patients (18 hommes - 22 femmes) ayant un hallux rigidus ont été opérés par un même opérateur. Il s’agit de 18 pieds droits et 24 pieds gauches. L’âge moyen était de 56,1 ans ( de 22 à 72 ans).

Données cliniques

Les douleurs mécaniques de siège métatarso-phalangien ont été qualifiées par les patients 20 fois d’importantes et 22 fois de modérées. Elles étaient associées 6 fois à des métatarsalgies du 2ème rayon et les ostéophytes entraînaient toujours une gêne au chaussage. Il était décrit 12 fois des douleurs de l’interphalangienne.

L’avant-pied était grec 14 fois, égyptien 28 fois.

La voûte plantaire était qualifiée 14 fois de pieds plats (33 p.100), 2 pieds creux et 26 voûtes normales.

La mobilité du gros orteil était en extension en moyenne de 36,3° (maximum de 60° dans le stade 1 et minimum de 0 dans les stades 3). La flexion plantaire était en moyenne de 10,5° (maximum de 20° dans le stade 1 et 0 dans les stades 3).

Quatre pieds présentaient des déformations associées des petits orteils.

Les 42 patients portaient des chaussures adaptées dont 4 avec des semelles orthopédiques.

Données radiographiques

L’étalement de la palette métatarsienne était en moyenne de 23° (minimum 20°, maximum 28°)Les repères ont été l’axe des premier et cinquième métatarsiens.

Le métatarsus varus a été apprécié par l’angle entre l’axe du premier métatarsien et le deuxième. La moyenne pré-opératoire était de 7,1° (minimum 3°, maximum 10°).

Le valgus métatarso-phalangien du gros orteil était apprécié sur des radiographies en charge entre les axes du métatarsien et de la première phalange du gros orteil. La moyenne préopératoire était de 9°,8 (minimum 4°, maximum 13°).

L’arthrose métatarso-phalangienne était de type I, 2 fois, de type II 28 fois et de type III 12 fois.

L’intervention sur l’hallux était associée à 2 arthroplasties modelantes du deuxième orteil, 2 du troisième,

Complications

Nous avons déploré 3 complications précoces: 2 nécroses cutanées au niveau de l’incision médiale sans aucune conséquence, 1 algoneurodystrophie qui a régressé après un traitement approprié, aucun cas de phlébite n’a été noté.

Nous avons eu également à long terme 3 luxations prothétiques vraies métatarsophalangiennes dont 2 avec une nécrose de la base phalangienne entraînant un raccourcissement osseux et une ostéocondensation sur la radiographie.

Résultats analytiques

Au niveau du premier rayon.

Axation de l’hallux. Le valgus métatarsophalangien était en moyenne de 7,3° (minimum 4°, maximum 10°).

La douleur du premier rayon. Trente huit métatarsophalangiennes et interphalangiennes de l’hallux étaient déclarés indolores. Il était mis en évidence des douleurs météorologiques dans 2 cas et permanentes dans 2 cas.

La mobilité métatarso-phalangienne du gros orteil. L’extension du gros orteil était en moyenne de 46,2° (minimum 65°, maximum 15°). La flexion plantaire était en moyenne de 14,5° (maximum 20°, minimu 10°). L’appui pulpaire était normal dans 32 cas.

Résultats sur les troubles statiques de l’avant pied. Il a persisté 4 métatarsalgies permanentes.

L’activité fonctionnelle. Le chaussage était constamment amélioré : 28 des opérés se chaussaient normalement. Douze portaient des chaussures adaptées dont deux avec semelles orthopédiques.

Résultats radiologiques (fig 2)

Le métatarsus varus et l’étalement de la palette métatarsienne.

Le métatarsus varus était en moyenne de 5,9°.

L’étalement de la palette métatarsienne était en moyenne de 20,1°. Ces chiffres étaient peu significatifs par rapport aux erreurs de mesure et pouvaient être considérés comme identiques à ceux pré-opératoires.

L’interligne articulaire

Le centrage prothétique par rapport au métatarsien et à la phalange était parfait 33 fois. Il existait une translation externe modérée de la base de la première phalange 4 fois, une subluxation interne 2 fois et une luxation vraie 3 fois.

Après une luxation prothétique l’interligne métatarso-phalangien était d’épaisseur normale avec un retour AD INEGRUM alors que 2 luxations étaient accompagnées d’une nécrose importante de la base phalangienne avec raccourcissement clinique et ostéocondensation radiographique.

Cinq hallux avaient un raccourcissement acquis secondairement de la longueur de la première phalange avec ostéo-condensation de la base phalangienne sous la prothèse. La diminution de la longueur était de 1 mm 3 fois et de 2 mm 2 fois.

Il était noté une absence de dégradation de l’interligne de l’articulation de l’interphalangienne du gros orteil.

Le recentrage sésamoïdien

Tous les pieds avaient des sésamoïdes centrés. Les 5 ostéo-condensations basales se sont accompagnées d’un recul sésamoïdien alors que les autres n’en avaient pas.

Résultat global

Les scores obtenus étaient additionnés pour définir le résultat global qualifié de très bon, bon avec un gain d’amplitude et une indolence totale de la métatarsophalangienne et de l’interphalangienne du gros orteil, passable ou mauvais.

Nous avons relevé 22 très bons résultats, soit 52 p.100, 12 bons résultats soit 28 p.100, 4 résultats passables soit 9,5 p.100, et 4 mauvais résultats soit 9,5 p.100.

Résultat selon les stade 1 et 2 d’arthrose

Vingt étaient très satisfaits, 7 satisfaits, 2 passables et 1 non satisfait.

Résultat selon le stade 3 d’arthrose

Les résultats étaient 2 fois très satisfaits, 5 fois satisfaits, 2 fois passables et 3 fois mauvais.

Lors de la révision, il persistait plus de douleur dans le stade 3 (2 sur 12) que dans les stades 1 et 2 (2 sur 30) pourtant plus nombreux avant l’opération.

La mise en place d’une prothèse d’interposition permettait une amélioration de la mobilité dans les stades 1 et 2 (16°/49°) alors que dans le stade 3 (11°,5/40°) elle était moindre.

Si un bon centrage prothétique était toujours synonyme d’un bon résultat global, une subluxation ou une translation latérale externe donnait 4 très bons résultats et bons résultats, 1 résultat passable et 1 mauvais résultat.

Dans les 3 luxations vraies 1 avait une récupération de l’épaisseur de l’interligne articulaire donnant de bons résultats.

Les 5 ostéo-condensations de la base phalangienne ont donné 2 mauvais résultats et 3 résultats passables. Ces ostéo-condensations sont toujours survenues sur des pieds égyptiens post-opératoires.

Le résultat global en fonction du stade pré-opératoire de l’arthrose montre une grande différence entre les stades 1 et 2 de Regnauld (2) et le stade 3 (6).

La prothèse SIXTINE (1) protégerait d’une dégradation l’interligne de l’articulation interphalangienne du gros orteil comme toutes les interventions conservant la mobilité.

Contrairement à la prothèse bouton de Barouk (7) la prothèse SIXTINE (8) a une stabilité primaire et peut être laissée en place définitivement.

Son indication est le stade 2 d’arthrose. La prothèse SIXTINE semble donner des résultats meilleurs que l’ostéotomie d’accourcissement phalangienne de Delagoutte (9) ou métatarsienne de Weil (10). MAINARD et al (9) rapportent une série de 46 cas d’hallux rigidus traités par émondage de l’articulation métatarsophalangienne du premier rayon et ostéotomie d’accroucissement de la première phalange du gros orteil. En prè-opértoire il y a 26 stades 1 radiologiques et 20 stades 2. La mobilité n’a été que modérément améliorée en post-opératoire. En effet l’amplitude moyenne est de 35° correspondant à 10° de flexion plantaire et 25° de flexion dorsale. L’interligne articulaire a été amélioré dans 13 stades 2 et inchangé dans 7 cas. En revanche cette technique donne de meilleurs résultats dans les stades 1 que la prothèse Sixtine. Les ostéotomies de WEIL (10) métatarsiennes ont pour but d’assurer une décompression articulaire soit par réorientation de la tête métatarsienne, soit par recul de celle-ci et de corriger lorsqu’il existe le métatarsus elevatus. L’indication d’excellence semble être l’hallux rigidus de stade 1 mais le recul est faible. En revanche dans le stade 3 d’arthrose l’arthrodèse métatarsophalangienne dans la série de 60 cas de Groulier et al. (11) donne de meilleurs résultats que la prothèse SIXTINE. A distance 76 p 100 des résultats sont bons ou excellents. La douleur a disparu dans 92 p 100 des cas et 86 p 100 des malades ont retrouvé un périmètre de marche illimité.

L’ostéo-condensation de la base phalangienne n’est pas propre aux articulations prothésées. Dans sa série de 50 cas, Jardé et al. (12) en avaient décrit 4 cas. Il n’y a pas eu de reprise, ni d’arthrodèse secondaire.

La comparaison des résultats de la prothèse SIXTINE aux autres prothèses décrites par Tourné et al. (13) montre :

Les hémi-prothèses phalangiennes donnent des résultats immédiats satisfaisants sur la douleur et la mobilité mais qui se dégradent rapidement après 5 ans (10-14-15-16-17), engendrant une raideur métatarso-phalangienne, des métatarsalgies, des anomalies radiologiques. Les prothèses totales type Ball-spacer procurent des résultats identiques après 5 ans (18-19). Les prothèses totales type Swanson sont décevantes pour le gain en mobilité après 10 ans d’évolution avec une nette diminution de la force d’appui du gros orteil (20-21-33), même si l’utilisation d’embase en titane (grommets) diminue les fractures d’implants et les calcifications ectopiques (2-8-22-23).

Les hémi-prothèses métalliques

Elles sont relativement peu utilisées. Seules deux séries sont publiées (24-25) La mobilité articulaire indolore est conservée à plus de 10 ans de recul sans usure de l’implant phalangien ni de modification péjorative de la tête métatarsienne.

Les prothèses totales à glissement

Elles n’ont fait l’objet jusqu’à présent que de peu de publications par rapport au nombre important de types de prothèses à glissement. Il est difficile dans les différentes séries examinées de préciser l’indication de prothèse en fonction des stades selon Régnauld (2).

La prothèse SIXTINE permet une amélioration fonctionnelle du premier rayon. Elle a une stabilité primaire grâce à sa fixation sur le tendon du muscle adducteur et au bourrelet du côté phalangien. Son épaisseur est suffisante pour créer une fibrose de bonne qualité. La pose d’une prothèse SIXTINE semble protéger d’une dégradation, l’interligne articulaire interphalangien et éviter le recul des sésamoïdes. Le résultat est meilleur dans les stades 2 que dans les stades 3. La prothèse ne permet pas d’obtenir une récupération importante de la mobilité après ankylose.

fig 1 : prothèse d’interposition Sixtine métatarso-phalangienne métallique, hémiconique, plane, concave d’épaisseur centrale 1,5 cm et périphérique de 5 mm avec un bourrelet phalangien

fig 2 : radiographie de la prothèse SIXTINE.