O. JARDE, JL. TRINQUIER-LAUTARD, F. GARATE,

M. de LESTANG, P. VIVES

Les auteurs préconisent en cas de nécrose localisée un curetage perforation arthroscopique. En présence d’une perte de substance importante, il faut faire en plus un comblement spongieux par abord direct avec greffe spongieuse.

Si Monro (1) en 1856 paraît être le premier à parler d’une lésion ostéochondrale de la cheville à la suite d’un traumatisme il ne la classe pas comme une fracture.

Berndt et Harty (2) dans leur publication de 1959 cherchent, à partir d’expériences biomécaniques sur 15 membres amputés au dessus du genou et soumis à des mouvements forcés, à donner une explication traumatique de l’origine des lésions. Elles seraient toutes des fractures parcellaires plus ou moins évoluées et survenues dans un contexte post-traumatique éventuellement passé inaperçu.

Girardier (3), dans sa thèse, affirme que l’ostéochondrite disséquante de l’astragale n’existe pas. Il nie l ’existence des lésions atraumatiques à la différence de Doré (4) avec sa classification FOG (fracture fraiche, ostéonécrose, géode) qui prend en compte tous les types de lésion. Cette classification a un intérêt étio-physio-pathologique et pronostic à la différence de la classifisation de Berndt et Harty (2).

Notre série porte sur 30 lésions ostéochondrales. Cette étude à pour but de mettre en évidence les résultats de l’orientation thérapeutique choisie entre 1980 et 1997.

1 - La série

La série comportait 30 patients : 17 hommes et 13 femmes, 21 chevilles droites et 9 chevilles gauches. L’âge moyen était de 31,5 ans (de 17 à 62 ans). Le délai entre le début des symptômes et le diagnostic était en moyenne de 10 mois (de 0 mois à 42 ans). Le délai entre le diagnostic et le traitement était de 1,7 mois (7 jours à 6 mois).

Dix sept patients pratiquaient un sport, 4 au niveau compétition, 13 au niveau amateur. Treize patients ne pratiquaient aucun sport avant l’apparition de la symptomatologie.

Cinq patients avaient été précédemment opérés de leur cheville pathologique.

Vingt trois lésions étaient médiales et sept latérales.

Les antécédents traumatiques étaient présents dans 24 cas : 5 accidents de la voie publique, 7 instabilités chroniques, 7 entorses aiguës de la cheville et 5 fractures malléolaires.

Sur 30 patients 9 avaient présenté une douleur brutale, et 21 un début progressif de la symptomatologie.

Les signes fonctionnels se résumaient essentiellement à une douleur de type mécanique. Parfois s’y associaient des sensations d’instabilité (9 fois). Des épisodes de gonflement, probablement par épanchement, étaient notés 7 fois.

Les mobilités articulaires étaient normales 22 fois, discrètement limitées en flexion dorsale 8 fois. Les amplitudes de mobilité moyennes étaient pour la flexion dorsale 14°, et pour la flexion plantaire 33°.

L’appui monopodal était possible 26 fois.

L’accroupissement retrouvait une distance moyenne fesse sol de 34 cm. La marche sur les talons était possible 25 fois et sur la pointe dans tous les cas.

Le chaussage et le périmètre de marche étaient normaux 25 fois, adaptés ou limités 5 fois avec une boiterie.

L’empreinte podoscopique retrouvait 21 pieds normaux, 5 pieds plats et 4 pieds creux.

Les examens complémentaires

Un examen radiographique standard était systématiquement complété par un arthro-scanner pour apprécier :

- les caractéristiques de la lésion elle-même : présence ou non d’un fragment, d’une image géodique et aspect de la trame et du fragment,

- ses rapports avec le corps de l’astragale : situation par rapport à la surface, condensation autour du fragment.

Les images des lésions ostéochondrales en radiographie et tomodensitométrie ont été classées selon :

* La classification de Berndt et Harty (2) décrivant 4 stades :

- stade 1 : modification de la trame osseuse : 4 cas tous en situation médiale

- stade 2 : aspect d’oeuf au nid ou fragment partiellement détaché : 6 cas (4 cas médiaux, 2 latéraux)

- stade 3 : séquestre osseux détaché ou en place dans sa niche : 11 cas (8 médiaux, 3 latéraux)

- stade 4 : fragment libéré dans l’articulation ou absent avec une niche vide : 9 cas (7 médiaux, 2 latéraux)

* La classification FOG (4) distinguant trois formes de lésions ostéochondrales initiales: " F "racture fraiche (fig 1), " O "stéonécrose (fig2), et " G "éode (fig3) (FOG), nous avons observé :

Ù Onze Fractures : 8 médiales, 3 latérales.

Ù Dix huit Ostéonécroses : 14 médiales, 4 latérales.

Ù Une Géode médiale.

Sept IRM et deux scintigraphies en plus de l’arthro-scanner étaient faites.

L’anamnèse révélait 17 traumatismes pour les 23 lésions médiales (74%) et 7 traumatismes pour les 7 lésions latérales (100%). Les 6 lésions atraumatiques étaient médiales (100%).

Il n’y avait pas de différence significative (Chi2 :0,24) entre les lésions médiales et les lésions latérales pour les antécedents traumatiques. La présence ou non d’un traumatisme en fonction de la classification F.O.G. est résuée dans le tableau 1.

2 - Technique opératoire

Ont été réalisés 11 abords directs, 13 ostéotomies malléolaires et 6 arthroscopies.

L’exploration a montré que le cartilage articulaire était normal dans 26 cas. Quatre fois il était noté pathologique. L’os sous-chondral était d’aspect nécrotique dans 26 cas.

Le traitement a toujours comporté un curetage jusqu’en spongieux sain de la lésion avec des perforations de l’astragale selon Pridie. Il a été complété, lorsque le défect osseux après curetage était important, par 6 greffes spongieuses prélevées au niveau de l’extrémité inférieure du tibia. Une abrasion d’ostéophyte et une ablation de corps étranger ont été effectuées. Aucun vissage du fragment n’a été réalisé.

L’immobilisation a été en moyenne de 1 mois 10 jours, et la reprise d’appui s’est effectuée à 18 jours.

Le délai de reprise de travail a été long et en moyenne de 8 semaines.

3 - Méthode

L’évaluation clinique a été réalisée à partir de la cotation sur 100 points de Kitaoka et Harold (5) fondée sur 3 items (Tab 2) .

Les 30 patients ont été revus par l ’opérateur avec un recul minimum de deux ans et maximum de 11 ans. Le recul moyen était de 3 ans 7 mois (minimum 2 ans). Les résultats post-opératoires étaient appréciés selon des critères cliniques radiologiques et arthro-tomodensitométriques systématiques.

Pour la comparaison des moyennes, le T-Test a été utilisé, il s’agissait d’un test de Student-Fischer, applicable aux séries courtes. La différence était jugée significative pour p < à 0,05%, soit pour T supérieur à 1,96. Pour la comparaison des pourcentages observés, le chi2 à un degré de liberté était utilisé. La différence était jugée significative (p < 0,05 %) pour un test de comparaison supérieur à 3,84.

RESULTATS

Résultat fonctionnel global

Tous paramètres confondus, le résultat fonctionnel global était : 14 très bons résultats, 11 bons, 2 pasables et 3 mauvais. Au total 83 p 100 des résultats fonctionnels étaient très bons et bons. Le score de KITAOKA (5) était de 75 points en moyenne pour la série.

Résultats cliniques

Les chevilles étaient indolores ou quasi-indolores dans 86,6 p.100. Dans quatre cas les douleurs étaient identiques à l’état prè-opératoire.

Le chaussage et le périmètre de marche étaient normaux 28 fois, adaptés ou limités 2 fois, sans boiterie.

Les mobilités post-opératoires étaient identiques aux mobilités pré-opératoires (pas de différence au T-test : p = 0,5 pour la flexion dorsale, p = 0,9 pour la flexion plantaire.). Elles étaient 22 fois normales et 8 fois discrètement limitées en flexion dorsale

L’appui monopodal était possible et stable dans tous les cas.

L’accroupissement retrouvait une distance fesse-sol de 34 cm en moyenne.

La marche était possible 29 fois sur les talons et sur la pointe des pieds dans tous les cas.

L’empreinte podoscopique était inchangée et il n’existait pas d’instabilité.

La reprise du sport, quand il était pratiqué (17 fois), s’était faite au même niveau dans 11 cas, à un niveau inférieur dans 3 cas et 3 patients avaient arrêté le sport.

Le changement de poste de travail avait été nécessaire 4 fois.

Résultats subjectifs

Ces résultats étaient très bons 14 fois (46,6 p;100), bons 9 fois (30 p.100), passables 3 fois (10 p.100), et mauvais 4 fois (13,3p.100).

Résultats radiologiques et tomodensitométriques

Le délai de prise de greffe a été de 5 semaines et le délai de comblement de 11 semaines.

Les très bons et bons résultats qui correspondent à une disparition des lésions étaient au nombre de 20 (fig 4), passables au nombre de 6 avec irrégularité de l’angle et fuite du produit de contraste à travers le néocartilage et mauvais au nombre de 4.

Dans ces mauvais cas, il existait un pincement articulaire 3 fois avec ostéophytose et géodes 4 fois sur le scanner.

Les résultats n’étaient pas significativement différents selon la localisation médiale ou latérale (tableau III) et la forme lésionnelle d’après la classification de F.O.G (Tab IV).

La voie d’abord n’a pas eu d’influence sur le résultat. Pour les 13 ostéotomies, 11 résultats ont été très bons ou bons, comparables aux autres méthodes thérapeutiques puisqu’elles donnaient 10 très bons ou bons résultats pour les 17 autres lésions traitées (Chi2 =0.06).

Il n’y avait pas de différences significatives entre les résultats des 24 interventions à ciel ouvert et les 6 arthroscopies (Chi2 =0,26).

Pour les 6 greffes spongieuses (2 dans les Forme  F , 3 dans les Forme  O  et 1 dans la Forme  G ), on retrouvait 5 très bons résultats et un bon résultat, soit 100% de résultats satisfaisant.

Le score de Kitaoka (5) était de 87.

Il avait pas de différence significative, entre les résultats de la chirurgie avec greffe spongieuse, et sans greffe spongieuse (Chi2 =0,38).

Notre série confirme comme O’Farrel et Costello (6) que les lésions du dôme astragalien sont rares, et qu’elles atteignent des sujets jeunes. Elles surviennent dans des circonstances variables.

1 - Classification

Le terme d’ostéochondrite doit être abandonné (7). En effet, les examens anatomo-pathologiques ne montrent jamais d’inflammation. Il ne s’agit que d’une ostéonécrose localisée ou d’une fracture du dôme astragalien.

En 1922, Kappis (8), utilise à propos d’un cas, le terme d’ostéochondrite, déjà employé par Konig au niveau d’autres articulations.

En revanche, en 1932, Rendu (9) rapporte le cas d’une fracture parcellaire de la poulie astragalienne. La radiographie est comparable à ce qui a été décrit par Monro (1)et Kappis (8) et depuis cette date les deux termes sont indifféremment employés.

En 1953, Roden et al. (10) à partir d’une série personnelle de 55 cas vont être les premiers à faire la différence entre les lésions latérales qui seraient secondaires à un traumatisme et les lésions médiales qui ne seraient pas traumatiques et seraient susceptibles de guérir spontanément.

La classification F.O.G proposée à la suite de la table ronde de la Société Orthopédique de l’Ouest sous la présidence de J.L.Doré (4) prend en compte tous les types de lésions. Il nous semble légitime de généraliser son utilisation.

Dans sa série (4) il y a 18,28 p 100 de formes F, 74,28 p 100 de forme O, et 7,44 p 100 de forme G. Le score fonctionnel final en fonction du type lésionnel est dans le tableau 6.

Comme Blaimont et al (11), nous pensons que les formes F sont traumatiques. En effet, les traumatismes sont responsables en grande partie des lésions observées dans notre étude pour toutes les atteintes externes et en majorité pour les lésions internes.

Il semble exister deux populations pour les Forme O :

- celles avec antécédents traumatiques qui peuvent siéger soit en interne soit en externe, et qui ne sont jamais bilatérales comme l’affirme Doré (4) ;

- et celles sans antécédent traumatique qui siègent pratiquement toujours en interne (100% dans notre série), comme le rapporte aussi Gerard (12).

Les lésions ostéochondrales regroupent les fractures récentes, les ostéonécroses, mais aussi les géodes ou les kystes dont la physiopathologie n’est pas encore reconnue.

Pour notre forme G , les radiographies standards et le scanner montraient un conflit net entre la malléole externe porteuse de géodes et l’angle externe de la poulie. Le résultat de l’anatomo-pathologie était celui d’un kyste (13-14).

Yuan et coll (15) pensent que la constitution des kystes serait due à l’irruption de liquide articulaire à travers une fracture purement transchondrale.

Pour Paaby (16) et Scharling (17), leur formation serait identique à celle des géodes dans l’arthrose. Canosa et Belding (18) et Bauer et al (19) ont décrit des lésions similaires, en miroir, au sein de l’os sous-chondral de l’articulation tibio-astragalienne.

Pour les géodes, Kouvalchouk (20) suppose qu’elles sont la traduction de contraintes excessives qui, associées à des modifications vasculaires ou des modifications métaboliques, entraîneraient une nécrose en profondeur, plus à distance de l’os sous-chondral que dans les lésions de type  O .

2 - Imagerie

Même si la scintigraphie est un bon examen, sa négativité laisse le problème entier. Elle ne permet aucune déduction thérapeutique, et n’a donc pas sa place dans l’étude de ces lésions. L’IRM permet d’apprécier les structures articulaires et extra-articulaires , détermine la stabilité des fragments ostéochondraux. Elle montrait des lésions invisibles au scanner, comme des modifications vasculaires sans lésion fracturaire sous-jacente, [Anderson et al (2)], [Di Paola (22)]. Le scanner reste cependant l’examen le plus facilement réalisable et le plus facile à interpréter Zinman (23). Il est cependant peu performant dans les petites ostéolyses sous-chondrales, [Anderson et al (21) et il ne permet pas d’apprécier l’état du cartilage. Devant une cheville douloureuse, si la radiographie permet le diagnostic et si une indication chirurgicale est envisagée, l’arthroscanner est, à ce jour, l’examen qui permet la meilleure analyse de la lésion, et du cartilage. Il est un élément important du bilan pré-thérapeutique, [Davies (24) et Heare (25)]. Il nous a permis de surprendre le passage du liquide de contraste dans une cavité kystique, apparemment fermée, après quelques minutes de marche, [Copin (26)]. L’arthroscopie diagnostique nous semble disproportionnée. D’autre part, si le cartilage peut être bien étudié, il n’en n’est pas de même pour l’os sous-chondral, contrairement à ce qu’affirme Prisch et al (27).

3 - Indication

Le délai moyen d’évolution dans notre série est de 10 mois entre le début des symptômes et le diagnostic. Il est comparable aux autres séries. De même, Pettine et Morrey (28) insistent sur la très lente évolutivité des lésions et sur le peu de détérioration arthrosique qu’elles peuvent engendrer.

L’indication thérapeutique ne doit donc pas être portée de façon systématique mais uniquement sur la symptomatologie présente. Il n’est pas justifié de proposer un traitement à une lésion asymptomatique découverte fortuitement. Par contre ,comme Canale et Belding (29) et Doré (4), nous pensons que dès qu’une lésion est symptomatique et suffisamment gênante, il n’y a pas d’autre possibilité que le traitement chirurgical.

4 - Technique

Ly et Fallat (30) insistent sur la meilleure exposition de la lésion par ostéotomie malléolaire. Cette technique d’abord est connue et ancienne. La revue des principales séries montre que les auteurs ont utilisé l’ostéotomie tibiale pour des lésions médiales, en position moyenne ou postérieure. En ce qui concerne les résultats des traitements chirurgicaux de notre série, l’ostéotomie malléolaire tibiale ne donne pas plus d’arthrose que les autres moyens thérapeutiques [Besson et Wellinger (31), O’Farrel et Costello (6), contrairement à Canale et Belding (29) et de Mc Cullough et Venugopal (32).

Le traitement arthroscopique de la lésion est en pleine ascension, [Kelberine et Frank (33)]. Même si l’anatomie de la morphologie de l’articulation rend l’abord difficile, et nécessite parfois de nouvelles voies : D’Orsay et al (34) utilisent par exemple la voie antérieure pour traiter les lésions postérieures au moyen d’un arthroscope modifié, coudé à son extrémité. Le comblement spongieux ne peut pas être réalisé par arthroscopie [Parisien (35)], mais il existe des essais [Nicolay et Molé (36)] qui semblent très prometteurs, par injection de greffe au moyen d’un piston [D’Orsay et al (34)]. Nous n’avons donc réalisé des arthroscopies que lorsque le comblement n’était pas nécessaire et quand l’accès aux lésions était aisé.

Le score final de la série de DORE (4) en fonction du geste chirurgical est dans le tableau 7.

5 - Résultats

Comme Bauer et al (19), Pettine et Morrey (28), nous constatons que lorsque le résultat radiologique est bon, ou très bon, à la fin de la première année, et semble définitif.

Pour le traitement des lésions fracturaires récentes, nous proposons, pour les petits fragments, une ablation simple et pour les fragments de plus grande taille, une fixation de ceux-ci.

Kouvalchouk et al (20) posent la question de la nécessité de combler la cavité créée par le curetage, par de l’os spongieux ? . Malheureusement, il n’existe pas dans la littérature de séries permettant de comparer réellement l’efficacité de cette méthode, de façon objective, ni par le nombre d’observations, ni par leur identité sur le plan anatomopathologique, depuis que Korkala et Kuokkanen (37) ont décrit cette technique.

Les résultats obtenus avec nos greffes paraissent satisfaisants. Dans ces conditions, et jusqu'à preuve du contraire, nous pensons que l’attitude la plus logique en présence d’une large zone de nécrose après avivement, est le comblement de la cavité par un greffon spongieux.

1 - Monro A : Part of the cartilage of the joint, separated and ossified. Medical essays and observations, Endinburgh 1856, 4,305-306

2 - Berndt AL, Harty M : Transchondral fractures (Ostéochondritis dissecans) of the talus. J. Bone Joint Surg 1959, 41(A), 988-1020.

3 - Girardier J : Les fractures ostéochondrales du dome astragalien. Thèse médecine Lyon 1982; N°200

4 - Dore JL : Lésions Ostéochodrales du Dôme Astragalien. Ann Orthop l’Ouest, 1995, 27, 143-194.

5 - Kitaoka MD., Harold B. : Salvage of nonunion following ankle arthrodesis for failed total ankle arthroplasty. Clin Orthop, 1991, 268, 37 -43

6 - O’Farrel T.A., Costello B.G. : Osteochondritis dissecans of the talus, the late results of surgical treatement. J.Bone Joint Surg, 1982, 64B, 494-497.

7 - Bourrel P, Palinacci JC, Ferro RM : Ostéochondrite de l’astragale. A propos de 32 cas. Med hyg 1978, 36, 1205-1211

8 - Kappis M : Wertere Beitrage zur traumatisch mechenichen. Erstechung der spontanen knor Pelabiosungen. Deutsch Z Chir 1922, 171, 13-29

9 - Rendu A : fracture intra-articulaire parcellaire de la poulie astragalienne. Lyon Med 1932, 150, 220-222

10 - Roden S, Tillegard P, Unander-Scharin L : Osteochondritis dissecans and similar lesions of the talus. Report or fifty-five cases with special reference to etiology and treatment. Acta orthop Scand 1953, 23, 51-66

11 - Blaimont P, Libotte M, Klein P : Biomécanique de la tibio-tarsienne. Implications cliniques. In: Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Conférences d’enseignement. Exp Scient Fr, Paris, 1986, 21-36.

12 - Gérard Y, Bernier JM, Ameil M : Lésions ostéochondrales de la poulie astragalienne. Rev Chir Orthop 1989, 75, 466-478

13 - De Smet AA, Fisher DR, Burnstein MI, Graf BK, Lange RH : Value of MR imaging in staging osteochondral lesions of the talus (osteochondritis dissecans) : results in 14 patients. AJR 1990, 555-558

14 - Fechner E. : Tumors of the bones and joints

Atlas of tumors pathology. Juan Rosai Med Ed, New York, 1992.

15 - Yuan HA, Cady RC, De Rosa C: Osteochondritis dissecans of the talus associated with subchondral cysts. J Bone Joint Surg (Am) 1979, 61, 1249-1251

16 - Paaby H. : Solitary cysts of the talus, report of two operated cases.

Act Orthop Scand, 1973, 44, 560-563.

17 - Scharling M : Ostéochondritis dissecans of the talus. Acta Orthop Scand 1978, 49, 89-94

18 - Canosa J. : Mirror Image osteochondral defect of the talus and distal tibia. Int Ortho 1994, 18, 395-396.

19 - Bauer M., Jonsson K., Linden B. : Osteochondritis dissecans of the talus, a 20 year follow up study. J.Bone Joint Surg, 1987, 69B, 93-95.

20 - Kouvalchouk JF, Schneider-Maunoury G, Rodineau J, Paszkowski A, Watin-Augouard L : Les lésions ostéochonrales du dôme astragalien avec nécrose partielle. Leur traitement chirurgical par curetage et comblement. Rev Chir Orthop 1990, 76, 480-489

21 - Anderson IF, Crichton MB, Grattan-Smith T, Cooper RA, Brazier D : Ostéochondral fractures of the dome of the talus. J. Bone Joint Surg 1989, 71(A), 1143-1152

22 - Di paola J.D., Nelson D.W., Colville M.R : Characterizing osteochondral lesions by MRImaging. Arthroscopy, 1991, 7, 101-104.

23 - Zinman C., Reis N.D. : Osteochondritis dissecans of the talus, use of high resolutioncomputed tomography scanner. Acta Orthop Scand, 1982, 53, 697-700.

24 - Davies AM., Cassar PullicinoV.N. : Demonstration of osteochondritis dissecans of the talus by coronal computed tomography arthrography. Br J Radiology, 1989, 62, 1050-1055.

25 - Heare M.M., Gillepsy T., Bittar E.S. : Direct coronal computed tomography arthrography. Br J Radiol, 1989, 62, 1050-1055.

26 - Copin G., Dosch J.C, Dupuis M.G., De Smet M. : Ostéochondrite disséquante ou fracture ostéochondrale du talus. Med Chir Pied, 1997, 13, 114-117.

27 - Pritsch M; HorosowskiI H, Farine I : Arthroscopic tratment of osteochondral lesions of the talus. J Bone Surg 1986, 68(A), 862-864

28 - Pettine KA, Morrey BF : Osteochondral fractures of the talus. A long term follow up. J Bone Surg (Br) 1987, 69, 89-92

29 - Canale ST, Belding RH : osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg (Am) 1980, 62, 97-102

30 - Ly PN, Fallat LM : Transchondral fractures of the talus : a review of 64 surgical cases. J Foot Ankle Surg, 1993, 32, 352-374

31 - Besson J., Wellinger C. : L’ostéochondrite de l’astragale, a propos de 12 observations. Rev du Rhum, 1967, 34, 552-556.

32 - Mac Cullough C.J., Venugopal V. : Osteochondritis dissecans of the talus : The natural history. Clin Ortho 1979, 144, 264-268.

33 - Kelberine F., Frank A. : Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talar dome : a retrospective study of 48 cases. Arthroscopy 1999, 15, 77-84

34 - D’Orsay D., Bryant D.D., Siegel M.G. : Osteochondritis dissecans of the talus, a new technique for arthroscopic drilling. Arthroscopy, 1993, 9, 238-241.

35 - Parisien JS : Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus. Am J Sports; Med 1986, 14, 211-217

36 - Nicolay X., Mole D. : Greffe spongieuse des lésions ostéochondrales de l’astragale, technique arthroscopique. Actes de l’AFCP, Paris, 9 Novembre 1998.

37 - Korkala O., Kuokkanen H. : Autogenous osteoperiostal grafts in the reconstruction of full-thickness joint surface defects. Int Ortho (SICOT), 1991, 15, 233-237.

Tab I : classification de FOG. Présence ou non d’un traumatisme dans les antécédents d’une lésion ostéochondrale.

Tab II : critères de KITAOKA

Tab III : résultats en fonction de la localisation.

Tab IV : aspects radiologiques selon la classification de FOG.

Tab V : aspects radiologiques selon la classification de Berndt et Harty.

Tab VI : Score fonctionnnel final sur l’ensemble de la série de DORE en fonction du type lésionnel.

Tab VII : Score final de la série de DORE en fonction du geste chirurgical.

Chi 2 = 0,16

Tableau III

Chi 2 = 0,12

Tableau IV

fig 1 : Fracture supéro-externe du dôme astragalien

fig 2 : arthroscanner : ostéonécrose astragalienne.

fig 3 : Scanner : géode intra-osseuse astragalienne

fig 4 : Radiographie d’une ostéonécrose astragalienne curetée à 4 ans 3 mois