TITLE : "CHEVRON" SHAPE BASAL OSTEOTOMY OF MIDDLE METATARSAL FOR

Round or flat forefoot metatarsalgia are frequent and surgical techniques are various. The authors relate a series with chevron basi-metatarsal osteotomy.

69 operate metatarsalgia were reviewed at a mean follow up of 5 years.

The surgical approach was dorsal, aligned on metatarsal diaphysis.

The basi metatarsal "chevron shape " osteotomy was performed using an oscillatory saw, on 1, 2 ou 3 metatarsi inducing lowering and shortening. This osteotomy wasn't fixed. Weight bearing was allowed at the third post-operative day.

In 68per cent of cases, the global result was good or very good but it persisted 32 per cent of post-operative pain either climatic or continous, including 29 per cent metatarsalgia. The plantar corns only disapeared one out of twice, but the shoe wearing was improved with 82,6per cent of cases.

This study showed that the results improved when 3 median metatarsal osteotomy were performed simultaneously. The forefoot morphology didn't influenced the final result. In fact, this technique includes a good result one out of twice in hollow feet. Its seems that three metatarsal osteotomies induce a metatarsal elevation and shortening, once out of twice.

The advantage of this technique are : a dorsal medio plantar surgical approach, an osteotomy realized in cancellous bone and no need for fixation allowing a more accurate adjustement of the metatarsal height.

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GREAT TOE METATARSO-PHALANGEAL ARTHRODESIS ASSOCIATED TO A LATERAL METATARSAL ALIGNEMENT ACCORDING TO LELIEVRE IN RHEUMATOÏD FOREFOOT SURGERY. A 70 CASES STUDY.

O. JARDE - (PU-PH) - Service d'Orthopédie Traumatologie Hopital Nord Place Victor Pauchet 80054 - AMIENS Cedex 1

The authors reviewed 70 cases of rheumatoïd forefeet treated by LELIEVRE, lateral metatarsal resection alignement, associated to first metatarsophalangeal joint arthrodesis

Rheumatoïd arthritis evolution was 20 years an average. It involved cortico-dependant polyarthritis in 48 per cent cases. Metatarsalgia were always present.

Mean follow up was 44 months (minimum 24 months) . Results were analyzed according to GAINOR

Foot pain disappeared in thirty two cases. Shoe wearing was normal 50 times. Arthrodesis fused 55 times. Lateral toes metatarso-phalangeal joint space was satisfactory 28 times. Metatarsal divergence improved, 80 per cent of patients were satisfied in a subjective estimation and 85 per cent using GAINOR's criteria.

First-Metatarsal -phalangeal joint arthrodesis ensures permanent stability of the first ray and therefore an harmonious support distribution. The dorsal surgical approach allows an early weight bearing in cortico or immuno dependent patients.

This technique keeps a low morbidity and ensures stable mid term results.

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APONEUROTOMY AND DEGENERATIVE LESIONS OF PLANTAR APONEUROSIS. CONTRIBUTION OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING (M.R.I.)

O. JARDE, J.L. TRINQUIER-LAUTARD, G. BOULU, Y. GRUMBACH, P. VIVES.

Talalgia are frequent. Their etiologies are various and diagnosis is sometimes difficult.

From 1980 to 1993, 12 cases of degenerative lesions of plantar aponeurosis were treated surgically. M.R.I. revealed 6 chronic aponeurositis and 6 old tears. The treatment was an aponeurectomy with resection of calcaneal spine after a conservative treatment for several months. The histological examination found inflammation in all cases (aponeurositis or rupture), a calcification of aponeurosis, a cartilaginous metaplasia and fibromatosis.

Patients were evaluated at a minimum of 2 years follow-up and a maximum of 6 years. The post-operative results were estimated using 3 criteria : pains disappearance, results on the foot static, patients functional activity.

Global score was : 9 very good and good results, one fair result and 2 bad results. The M.R.I. realized at the time of revision revealed a good healing of plantar aponevrosis in 5 cases, defect in 1 case, inflammation in 3 cases and defect associated with inflammation in 3 cases.

Surgical treatment can be suggested in failures of talalgia conservative treatment. Degenerative injuries of plantar aponeurosis, as rupture or aponeurositis may take advantage of an aponeurectomy. Short term results show pain disappearence in 75 per cent of cases without modification of the plantar arch.

M.R.I. allows to explain exactly the origin of talalgia. After a failure of conservative treatment, some talalgia may take advantage of an aponeurectomy.

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COMPLICATIONS AND FAILURES OF TOTAL ANKLE PROTHESIS. A SERIES OF 21 CASES.

O. JARDE, A. GABRION, P. MEIRE, J.L. TRINQUIER-LAUTARD, P. VIVES.

Service d'Orthopédie Traumatologie - Hopital Nord - Place Victor Pauchet - 80054 - AMIENS Cedex 1

The authors relate a heterogeneous series of twenty one total ankle prosthesis performed by the same surgeon with an average follow up of 37months.

Four types of prosthesis were implanted : 4 Ramses, 8 New Jersey, 5 Star, 4 Freeman.

The etiology was seven times a rheumatoid polyarthritis, ten times post-traumatic two idiopathic arthrosis, an hemochromatosis and a late clubfoot sequelae.

Results were appreciated according to Bousquet's criteria : 4 excellent results, 5 good 3 fair, 9 bad . The ankle mobility was not improved by arthroplasty. We noticed 7 loosening whose 2 septic occuring between 18 and 38 months after implantation of prosthesis.

This series indicates that prothesis should be only suggested for patients over sixty years old. No difference was found between post-traumatic and rhumatoïd.. The pre-operative sub-talar arthrosis promoted in significant way, ab unexpected failure occurence.

Indications for total ankle arthroplasty must remain selected. Arthrodesis remains in the immediate future, the best solution for young patients with post-traumatic arthrosis.

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FIRST PHALANX VARUS OSTEOTOMY ASSOCIATED TO ADDUCTOR PLASTY FOR HALLUX VALGUS TREATMENT.

O. JARDE, J.L. TRINQUIER-LAUTARD, P. MEIRE, A. CABRION, P. VIVES Traumatologie - Hopital Nord Place Victor Pauchet 80054 - AMIENS Cedex 1

Sixty two hallux valgus treated by first phalanx varus osteotomy associated to adductor

hallux plasty were reviewed with a minimum follow-up of 4 years.

48 females and 2 males were operated. Average age was 46 years. The forefoot was grecian 40 times. The pre-operative metatarsus varus was at an average of 14,2° when the metatarso-phalangeal valgus was 33,3°. The interphalangeal valgus was 8,25°. The first phalanx base lateral translation measured an average of 5,8 mm. Sesamoïds were always dislocated. 36 patients were treated in the same operative time, using this associated approach at different level.

Results were evaluated according to 3 GROULIER's criteria. In 10 cases, a post-operative pain persisted. Shoe wearing continually improved. The great toe valgus was corrected in 31 cases (50per cent). The correction was partial in 20 cases (32,2per cent) but on radiographs, only 34 cases (54,8per cent) conserved a normal joint space. The first phalanx base lateral translation only improved partially. It measured an average of 408mm. The global result was good in and very good, 67 per cent, while patients subjective estimation was good or very good in 90,3 per cent.

The study of this serie of first phalanx varus osteotomy associated to adductor plasty shows lateral subluxation partial correction, factor of long range modification on articular metatarso-phalangeal joint space.The adductor plasty associated to abductor desinsertion showed a results improvement compared with other published series.

The first phalanx varus osteotomy associated to adductor plasty should be limited to moderate hallux valgus deformity with interphalangeal valgus and without any major articular incongruity.

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HALLUX-VALGUS TREATED BY SHORTENING OSTEOTOMY WITH EPIPHYSEAL IMPACTION AND ADDUCTOR PLASTY.

O. JARDE - (PU-PH) - Service d'Orthopédie Traumatologie Hopital Nord Place Victor Pauchet 80054 - AMIENS Cedex 1

49 cases of hallux-valgus were treated by a shortening of the phalanx with impaction according to the technic described by REGNAULD, associated with a plasty of the adductor. Patients were evaluated with a follow-up greater than 5 years.

32 females and 5 males patients were treated. 63 per cent patients were between 30 and 60 years old.

The preoperative average of metatarsus varus was 12°1. The lenght of first metatarsal was inferior to the second in 30 cases. The preoperative average of first phalange valgus was 30°. Every operated foot had an Egyptian morphotype. Sesamoïds were consistently dislocated. Associated lesion were : 19 flat feet, 10 round fore-feet, 9 clinodactylies treated during the same procedure.

They were evaluated according 3 GROULIER's criteria : the correction of deformation, statics disturbances and professional activities.

The phalangeal valgus was corrected in 37 cases (72per cent). 33 feet were painless (67per cent). The dorsal flexion of the first toe was superior to 60° in 38 cases (77per cent).

Metatarsus varus was consistently reduced. 2 permanent metatarsalgia and 4 plantar corns persisted. 76 per cent of operated patients were able to wear shoes normally with a normal perimeter of walking.

At X-ray examination, the head of first metatarsal was unchanged in all cases. The joint space was normal in 39 cases (79per cent). The base of first phalanx was normal in 25 cases (51per cent). 37 feet had centered sesamoïds.

In total, we noticed : 37 very good and good results (72per cent), 8 moderate results (17per cent), 4 bad results (9per cent).

The operative technic gives a stable shortening of the first phalanx without material and allows the early weight bearing. The adductor of the great toe is a stronger muscle than adductor, allows rotational correction and the alignment of the first phalanx on the first metatarsal.

We agree with criteria of bad prognosis proposed by GROULIER : age, valgus flat the duration and the importance of deformation, the presence of osteoarthritis.

The abductor plasty and soft tissue operation contributes to the durable correction of hallux valgus.Shortening must preserve the vascularization of the proximal end of the phalangeal. This operation should be reserved for young patients, without signs of articular cartilage degeneration and having an Egyptian foot.

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LISFRANC'S FRACTURES DISLOCATIONS

JARDE J.L. TRINQUIER-LAUTARD, J.F. FILLOUX, M. de LESTANG,

P. VIVES

Adresse : Service d'Orthopédie - CHU Nord - 80054 - AMIENS Cedex 1

Classicaly Lisfranc fractures dislocations are unusual. Our study is based on

69 observations noticed from january 1974 to january 1992.

Fractures occured during tremendous impacts with a sex ratio of two men for one woman. The authors insist on the diagnostic value of good quality standard x-rays. Using TRILLAT's classification, we had 19 homolateral spatular fractures dislocations, 22 homolateral columno-spatular, 8 divergent columnar and 19 divergent columno spatular. A dislocation was reduced in emergency before radiography.

The treatment consisted in orthopedic reduction plaster 7 times, percutaneous kwire 2 times, immediate arthrodesis 5 times, open reduction and inernal fixation with kwires 55 times. Post-operative, 8 complications were noticed.

11 secondary arthrodesis reposition were made with reference to failures of previous methods. They have been performed from 9 months to 5 years after the initial traumatism due to a painful ankylosis in bad position or arthrosis. The arthrodesis was total 6 times, external partial lateral 2 times, partial medial 3 times.

63 patients were reviewed with a minimum follow-up of two years and a maximum of 9 years.

The results show that we must reduce the tarsometatarsal fracture dislocations even if the displacement is minimal and we must fix them. The most satisfactory means seem to be open reduction if the least anatomical defect exists. Immediate total arthrodesis reposition is suitable when an important articular comminution exists. If the total secondary arthrodesis reposition gives good results, its realization is sometimes difficult. The lateral partial arthrodesis must be discontinued, because they don't seem logical. The medial partial arthrodesis didn't prove its superiority, compared with total arthrodesis.

The reduction of Lisfranc's dislocation is essential. The single case not unreduced has given a bad result as shown in the litterature.When the orthopedic treatment is well-made, the result is good. The open reduction followed by an axial fixation has only given 56 per cent of good results. The main reason of these bad results is an important comminution which should have practised an immediate arthrodesis reposition and a bad reduction. We must be aware on the quality of the anatomical reduction. The secondary arthrosis appeared principally in cases where the reduction was defective. (13 observations out of 50) The 5 immediate arthrodesis have all given a good result.

The retrospective study of the series teaches us to reduce the tarsometatarsal fractures dislocations even if the displacement is minimal and to fix them. We must make a wider place to the immediate arthrodesis reposition.

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M.R.I. AND SURGICAL INDICATIONS

IN PERFORATING ULCER OF THE FOOT

IN DIABETIC PATIENTS

O. JARDE, V. FILLOUX, J.F. FILLOUX, A. REMOND, P. VIVES

The authors report a series of thirty six perforating ulcer of the foot in diabetic patients, evaluated using M.R.I.

M.R.I. showed osteomyelitis in 16 cases, cellulitis in 15 cases, osteoarthropathies, in 21 cases, tenosynovitis of flexor tendon in 2 cases, oedema in 2 cases and abscess in one case.

In 19 cases, M.R.I. was used to improve diagnostic accuracy. The medical treatment made use of thermo-moulded soles allowing for the recovery of walking, with a hole facing perforating ulcer of the foot. The application of insulin-soaked sponges in the event of clean peforating ulcer of the foot and iodized solution in the event of infected perforating ulcer of the foot promoted the healing. The treatment was only conservative, when the lesions were limited to the soft tissue.

Surgical treatment was performed in 19 cases due to a global involvement of soft and osteo-articular tissues.

In forteen times the surgical treatment was limited and was performed through the perforating ulcer. Resection of metatarsal heads or metatarso-phalangeal joints was performed in 10 cases, with resection of surrounding pathologic tissue. The surgical treatment was limited to the soft tissues in 6 cases. In 4 cases, M.R.I.findings resulted into a transmetatarsal amputation because the vascular plexus was of poor quality and infection spread from the perforating ulcer to the dorsal aspect of the foot. In our opinion, dorsal infectious involvement in a perforating ulcer of the foot, is a factor of poor prognosis.

A below-knee amputation has been performed in one patient.

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SIMPLE RESECTION OF OS CALCIS TUBEROSITY FOR HAGLUND'S DISEASE A SERIES OF 74 CASES.

O. JARDE - (PU-PH) - Service d'Orthopédie Traumatologie Hopital Nord Place Victor Pauchet 80054 - AMIENS Cedex 1

The authors report the treatment of Haglund's disease, using a simple os calcis tuberosity resection. They reviewed long term results and the value of radiological criteria for pre-operative examination.

The series included 54 patients (74 feet) mostly female and young The simple resection of os calcis tuberosity was performed without further operation or post-operative splint.

Post-operative results were appreciated according to 3 criteria : pain, functional activity and shoe-wearing. Radiological criteria used Fowler and Philip angle, angle of calcaneal inclinaison, total angle, CL angle, Denis and HuberLevernieux test and Heneghan et Paulov parallel lines. Correlation tests with simple regression were used for statistical analysis.

Results were graded as excellent and good in 73 per cent, fair in 16,2 per cent and poor in 10,8 per cent cases.

Results were compared to other series. Neither radiological criteria, angular or not, can rule out simple tuberosity resection, because results showed no relation between test and angle measurements. There is no correlation between post-operative radiographs and final result. The only efficient criteria of resection is the difference between Fowler and Philip and CL angles.

This technique may be recommanded after few months of medical treatment, without using calcaneal osteotomies of Zadek type.

The simple resection of os calcis tuberosity showed good results in 73 per cent at an average follow up of 6 years 9 months.

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SUBTALAR ARTHRODESIS FOR SEQUELAE OF CALCANEAL FRACTURES. A REVIEW OF 57 CASES.

O. JARDE - (PU-PH) - Service d'Orthopédie Traumatologie Hopital Nord Place Victor Pauchet 80054 - AMIENS Cedex 1

57 subastragalar arthrodesis for sequelae of calcaneal fractures were reviewed with a minimum evaluation follow-up of 6 years 11 months.

Bone resection and interposition of bone grafts, stabilized by screws were used in 36

cases. Iliac crest grafts were used in 20 cases, cryopreserved grafts 15 times and local graft taken on the anterior tibial epiphysis once. No surgery was performed on the mid foot.

Results were evaluated using the grading system described by MESTAGH with 33 good global results, 18 fair results, and 6 poor results for a total of only 58 per cent global results. Of the 57 cases reviewed, 18 remained painful with a limited range of motion for inversion and eversion of the foot. In 18 patients monopodal weight-bearing was unstable. Residual oedema persisted in 5 patients. 16 patients continued to limp and 3 required the use of a crutch. 7 valgus and 3 varus deviations of the hindfoot were noted at follow-up with poor tolerance of the varus when compared to exaggerated valgus. Podoscopic examination revealed increase anterior pressure zones responsabile for metatarsalgia which was relieved by corrective shoe inserts in 10 patients. Radiographic evidence of fusion could be demonstrated in 55 cases. There was little or no repercussion on the tibio-talar joint. In the . CHOPART joint , we noted 4 cases of osteoarthritis, there were 6 lesions in the talo-navicular joint and no repercussion in Lisfranc's joint. 16 complications of varying severity were noted with 2 nonunions following use of cryopreserved grafts.

Subtalar arthrodesis for sequelae of traumatic lesion in the hindfoot gives good results in 2 cases out of 3. In our series, 26 per cent of the patients showed degenerative changes in the mid foot unlike the series published by Kempf. As Meary and Mestdagh noted, we found that residual varus or valgus deformity > 10° was poorly tolerated as well as modifications > 20-30° in the vertical ratio between the talus and the calcaneum in the horizontal plane.

Subtalar arthrodesis is a useful technique giving good results in 2 out of 3 cases of traumatic sequelae in the hindfoot. Triple arthrodesis does not seem indicated when the talus and the calcaneus can be realigned before fusion. Talo-navicular arthrodesis, though more easily realized, requires blocking a normal joint in order to immobilize a painful joint.

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SUBTALAR DISLOCATIONS. A 35 CASES REPORT.

O. JARDE - J.L. TRINQUIER LAUTARD - S. MAUGER- F. TRAN VAN -P. VIVES Service d'Orthopédie Traumatologie

Hopital Nord Place Victor Pauchet 80054 - AMIENS Cedex 1

The subtalar dislocation is a rare injury. The authors appreciate the difference of frequency between the medial and lateral displacement, the factors likely to increase a classical favorable prognosis and the therapeutic attitude to suggest.

35 observations were included of which two bilateral. 26 had an medial displacement, 9 a lateral displacement. Treatment was conservativein 21 cases and surgical in 14 cases. The results were analysed using Gay and Evrard's clinical scoring system at which we added radiological results.

The average follow up was 7 years 7 months. The global results are 11 excellent, 13 good, 9 fair, 2 poor.

The high frequency of medial displacement is explained by the fact that the subtalar joint is only really unstable in inversion. The lateral displacement is rare. The prognosis is good in pure dislocation. It is only good enough every time a fragmentary talar fracture is associated as a factor of stiffness.

The 11 arthrosis cases are secondary to a dislocation associated with a talar dislocation, a scaphoïd dislocation or a vascular injury. In the series, there is no syndrome of tarsal sinus, and no post traumatic instability. Talar necrosis are rare : 3 cases in this series. They occur following large dislocations at the limit the enucleation. The reduction is urgent. The treatment is more often conservative. It must be surgical in case of associated injury requiring a surgical procedure or in front of widely open dislocation.

Subtalar dislocation is a rare injury. In the majority of cases, the displacement is medial. The prognosis is good in pure cases. It's only good enough every time a fragmentary talar fracture is associated as a factor of joint stiffness.

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TENOGRAPHY FOR POSTERIOR TIBIAL TENDON TENOSYNOVIOPATHIES

AUTHOR : Professeur O. JARDE - (PU-PH) - Service d'Orthopédie Traumatologie - Hopital Nord Place Victor Pauchet 80054 - AMIENS Cedex 1

The authors wanted to study diagnostis contribution and therapeutic importance of tenography in posterior tibial tendon tenosynoviopathies.

The series includes 42 patients (26 females and 16 males) from 23 to 69 years old. The affection had a course for about two years. A trigger or promoter factor was founded in 32 cases. Clinical examination found only 12 standard feet. Biological exams were normal.

All patients had a tenography. When tenosynoviopathy was diagnosed, the surgeon injected cortivazol in the sheath by the catheter, whithin the extra-tendinous space. In case of treatment failure, a synovectomy was realized with possible tendinous suture, under the protection of a weight bearing plaster cast for 21 days.

Pathological features : we have found 26 major irregularities of the sheath, extensive with scalloped outlines of which 8 were supra-malleolar and 18 sub-malleolar, 15 irregularities located at the level of the sheath outline of which 4 were supra-malleolar and 11 sub-malleolar and with a tear of 1 cm length.

Long term results : among 36 reviewed patients, pains disappeared in 29 cases, after only one injection (21 cases), or after a surgical treatment (8 cases).

Tenography has for us great interest for the diagnosis of a tenosynoviopathy, allowing in the same time an extra-tendinous injection of corticoïd in the sheath itself. But it doesn't always allow to make a diagnosis of a tendinous tear. A part of our failures can be secondary to these tears. According to our results, it could be recommended to practice in a first time a tenotomodensitometry (teno TDM). In case of a tear, a surgical treatment by synovectomy with suture, may be proposed first, for a tenosynoviopathy an injection must be realized.

Tenography allows a precise diagnosis and in the same time, a treatment by infiltration. The tendinous tears require a surgical suture but are better diagnosed on a teno TDM.

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TREATMENT OF MORTON'S NEUROMA BY NEURECTOMY. A REVIEW OF 43 CASES.

Professeur O. JARDE - (PU-PH) - Service d'Orthopédie Traumatologie - Hopital Nord Place Victor Pauchet 80054 - AMIENS Cedex 1

Morton's neuroma is a frequent cause of metatarsalgia. Its diagnosis is clinical but the progress in medical imaging : ultrasound, evoked potentials and above all MRI, allows an improvement of para-clinical diagnosis.

48 neuromas were treated surgically between 1979 and 1990, that represents 46 feet in 43 patients. Female predominance was clear with an average age of 53 years. The follow-up period was 6 years and 10 months. 3 patients had multiple injuries. Medical treatment has been prescribed prior to surgery in 24 patients (15 had injecitons, 9 orthopedic shoe inserts and 5 both injections and inserts).

The interval between the first symptoms and surgery was long since it was on average of 3 years and 6 months.

The neuroma was located 36 times in the third interdigital space.

The initial incision was plantar 11 times, dorsal 32 times. Only neurectomies were performed. The neuroma was very large 9 times, 10 patients had treatment for other affections in the same operative time.

At review, 41 feet were completely painless. Shoe wear was normal for 32 patients. 12 pulpar hypoesthesia and 7 commissural and pulpary hypoesthesia were noted. 3 of 11 patients operated by the plantar approach had a painful hyperkeratosic scar.

None of our cases had preoperative MRI because our most recent case has 4 years of evaluation. At the present time the MRI could contribute to diagnosis owing to good tissular differentiation.

The neurectomy led to a total disappearance of pain but hypoesthesia was frequent. The dorsal approach induces cutaneous complication. Neurolysis induces a sensitive postoperative deficit but recurrence occurs in 77 per cent of cases after neurolysis.

Morton's neuroma is located essentially in the third interdigital space. Neurectomy is a simple operation that often leads to recovery.

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THE "SIXTINE" METATARSO-PHALANGEAL PROSTHESIS FOR THE FIRST RAY FIRST RESULTS REVIEW OF 74 CASES

O. JARDE, J.L. TRINQUIER, J.F. FILLOUX, F. TRAN VAN, P. VIVES.

The Sixtine prosthesis is a metallic, hemiconical, flat concave, metatarsophalangeal interposition prosthesis, with a rim on the phalangeal end, with a lateral capsular fixation or a temporary fixation by axial pinning.

Seventy-four cases using a Sixtine prosthesis were reviewed with a minimum follow-up of 2 years. The range of motion was improved (+12,4°) as was the phalangeal valgus (18,2° for 30,2°) but weight bearing on the ventral side of the first toe was very often lost in spite of the complete preservation of the flexor hallucis brevis.

The complication rate was 9,5 per cent with 8 per cent subluxations which do not influence the final result. The comparison of patients who kept the prosthesis, and of patients in whom the prosthesis was systematically retrieved after one year, shows that the prosthesis may be left in place and that retrieval is only indicated in cases of complications or subluxation.

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TARSAL SCAPHOID FRACTURES

O. JARDE J.L. TRINQUIER-LAUTARD, P. MERTL, J.F. FILLOUX, P. VIVES Adresse : Service d'Orthopédie - CHU Nord - 80054 - AMIENS Cedex 1

The authors relate a series of 47 cases of tarsal scaphoïd fractures, between 1976 et 1992.

These fractures occured 11 times after a high level fall, 28 times after a motor vehicle accident and 8 times after a direct traumatism. The fracture line was vertical 35 times ; horizontal 27 times.

An impaction was often associated. (32 cases).

In 17 observations, a true enucleation occured as a part of the fracture dislocation. Many periscaphoïdal lesional associations were found.

39 fractures were fixed. Radiographs showed 30 consolidations with an anatomical reduction.

37patients were reviewed with an average follow up of 7 years and 6 months.

Results were assessed using MESTAGH's scoring system : 7 very good, 15 good, 6 fair and 9 bad . The very good and good results represent 59 per cent.

In 37 patients reviewed, the clinical investigation showed 8 deformities of valgus flat foot, a varus foot, requiring 11 times orthopedic soles wearing. 11 patients have a lameness. Radiological results showed 11 times a peri-scaphoïdal arthrosis, a necrosis and 2 non union.. A narrowing of the astragalo-cuneate joint line was found 8 times.

Various anatomical types dont' have the same prognosis. Vertical and horizontal fractures gave 18 times a very good and good result when in 11 reviewed patients with a fracture dislocation, we noticed 7 poor or bad result. An osteosynthesis by screw gives goods results when fragments are large.For compound fracture when a surgical procedure will be insufficient, the conservative treatment, if keeps a sufficient breadth of medial arch, can give a satisfactory result. An immediate astragalo-scaphoïdal arthrodesis can be suggested in front of a multi-fragmentary dislocation fracture.

The scaphoïdal tarsal fracture is unusual and its diagnosis remains sometimes difficult. The treatment is often surgical by direct approach. In consideration of the pejorative post-operative outcome of fracture dislocations, some authors suggest an immediate astragalo-scapho-cuneate arthrodesis.

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l'osteotomie sous-capitale selon gauthier dans le traitement de la luxation métatarso-phalangienne du deuxieme rayon

A propos de 44 cas avec un recul de 5 ans

in the treatment Of métatarsophalangeal dislocation of the second ray osteotomy of the neck of the second métatarsal according to gauthier.

A report on 44 cases with a follow up of 5 years.

O. JARDE, E. HAVET, F. TRAN VAN, P. VIVES.

Abstract

The authors report on a series of 44 metatarsophalangeal dislocations of the second ray, treated surgically using Gauthier's technique.

The patients were 44 middle-aged women. The surgical indication was a dislocation of the 2nd metatarsophlangeal joint with hallux-valgus. There was excess lenght of the second metatarsal ray or an acquired shortness of the first metatarsal. The treatment always inclued an osteotomy of the neck maintained by trans-osseous pin.

The average follow-up was 8 years and 3 months (minimum 5 years). The post-operative results were appreciated using clinical and radiological criteria.

The surgical treatment gave 68.2% very good and good results and 4 recurrences of dislocation.

The results in this series are identical with those in orthers series reported, but the backward displacement of the head of second metatarsal is limited. Weil's osteotomy seems to provide better results because better restores the relative lenghts of the metatarsals and often avoids interphalangeal arthroplasty.

Gauthier's metatarsal osteotomy is an easy procedure which effectively improves static matatarsalgia, but it provides limited metatarsal shortening. Weil's osteotomy is preferable in cases with long lateral metatarsals.

Mots clés : Luxation métatarsophalangienne - deuxième rayon du pied - ostéotomie sous capitale métatarsienne - GAUTHIER

Key words : Metatarsophalangeal dislocation - second ray of the foot - metatarsal osteotomy of the neck - GAUTHIER

La pathologie mécanique de l'articulation métatarso-phalangienne (MP) du deuxième rayon appelée communément syndrome de surcharge du deuxième rayon, survient à la suite de la rupture de la plaque plantaire (3). Celle-ci est du a un excès de longueur du deuxième métatarsien, (8) (15), due à un métatarsus varus important associé à un hallux valgus évolué ou, plus rarement, à une certaine brièveté iatrogène (opération de Mayo). Elle peut aussi relever de métatarsomégalies constitutionnelles des rayons moyens et surtout du deuxième (10). Sur le plan clinique, la lésion se révèle au début par des métatarsalgies qui traduisent l'hyperpression plantaire mais aussi plus spécifiquement par des douleurs sur le dos de la deuxième articulation métatarso-phalangienne [Denis (5)].

Plus tardivement, cette pathologie peut s'étendre aux rayons adjacents avec notamment luxation métatarso-phalangienne associée des deuxième et troisième rayons.

Le traitement chirurgical doit soulager l'hyperpression sous la tête du deuxième métatarsien sans reporter la pathologie sur les rayons adjacents. Certains auteurs ont proposé des gestes tendineux comme Perrin et Jeangirard (12) et Mas Moline et coll. (11). D'autres ont proposé des ostéotomies métatarsiennes comme Gauthier (6), Helal (9), Barouk (1), Groulier et coll. (7).

Convaincus de l'intérêt des gestes osseux métatarsiens dans les instabilités et luxations statiques de la 2ème articulation métatarso-phalangienne nous avons réalisé de 1982 à 1993 des ostéotomies du col du 2ème métatarsien selon Gauthier (6).

Actuellement, 102 luxations métatarso-phalangiennes du deuxième rayon ont été opérées selon la technique de Gauthier (6) et nous présentons ici une étude rétrospective de 44 cas ayant un recul égal ou supérieur à 5 ans. Certain ayant le même ancienneté ont été perdus de vue. A ma connaissance, ce n'était pas spécifiquement les patients qui ont présenté des complications ou qui ont évolué manifestement vers l'échec. Trente d'entre eux (soit 68 p. 100) ont bénéficié dans le même temps opératoire d'un geste chirurgical pour hallux valgus ou pathologie des orteils adjacents.

A - La série

De 1982 à 1993, 44 pieds chez 42 patients (40 femmes et 2 hommes) ont été opérés par un même chirurgien (OJ) selon la technique décrite plus loin. Il s'agissait de 22 pieds droits et 22 gauches, dont 2 interventions bilatérales. L'âge moyen des patients était de 57 ans avec des extrêmes de 19 et 78 ans.

Les critères cliniques pré-opératoires :

- la mobilité de l'articulation métatarso-phalangienne du 2ème orteil était normale dans 30 cas. Elle était comprise entre 30° et 60° de flexion dorsale et entre 10° et 20° de flexion plantaire dans 12 cas et nulle dans 2 cas.

- les douleurs étaient toujours présentes, sévères dans 42 cas et moyennes dans 2 autres, se manifestant par des métatarsalgies mais surtout des douleurs du dos de la métatarso-phalangienne du deuxième rayon.

Le pied était égyptien dans 38 observations, grec chez 6 patients. Un durillon était présent 40 fois sur 44, 26 fois sous le deuxième métatarsien (M2), 10 fois sous les deuxième, et troisième métarsiens (M2, M3), 2 fois sous les deuxième, troisième, quatrième métatarsiens (M2, M3, M4), 2 fois sous M2 et M5. Les métatarsalgies étaient retrouvées 24 fois sous la tête de M2, 2 fois sous la tête de M3, 4 fois sous les têtes de M2 et M3, 2 fois sous les têtes de M1 et M4, 4 fois sous les têtes de M2, M3 et M4. Huit fois, il n'était pas mis en évidence de métatarsalgie. L'examen podoscopique pré-opératoire montrait 20 pieds normaux, 20 pieds plats du premier degré, 2 pieds plats du deuxième degré et 2 pieds creux du deuxième degré. Le chaussage était normal 2 fois, adapté 38 fois, de type pantoufle 4 fois. Le périmètre de marche était limité 25 fois.

Les données radiologiques :

L'association avec un hallux valgus était la règle. L'angulation métatarso-phalangienne moyenne du 1er rayon était de 34,5° avec un minimum de 17° et un maximum de 70°. Le métatarsus varus moyen était de 12° avec un minimum de 7° et un maximum de 19°. L'angle d'ouverture du pied (M1-M5) était de 31° avec des extrêmes allant de 23° à 38°. L'index métatarsien pré-opératoire est exprimé dans le tableau I. Il existait une anomalie de longueur métatarsienne au profit du deuxième rayon soit par excés de longueur du deuxième soit par brièveté acquise du premier.

On pouvait distinguer trois stades évolutifs :

- stade 1 : orteil instable en hyper-extension, plaque plantaire distendue,

- stade 2 : orteil subluxé réductible, plaque plantaire rompue,

- stade 3 : orteil luxé irréductible, plaque plantaire atrophique.

L'atteinte de la deuxième articulation MP était représentée par neuf subluxations de stade 2 et 35 luxations de la deuxième articulation MP de stade 3 dont une associée à une luxation de la troisième articulation MP. L'atteinte était deux fois bilatérale.

B - La technique opératoire

L'articulation MP du deuxième rayon a été abordée par voie dorsale entre le tendon extenseur et le tendon pédieux. Une arthrolyse large a été réalisée à son niveau. L'ostéotomie du col du deuxième métatarsien a été faite à la scie oscillante, avec résection d'un coin osseux à base dorsale (fig 1a). Le trait distal était situé au ras du cartilage de la tête du métatarsien, le trait proximal 4 mm en arrière du premier. Les traits se rejoignaient au niveau de la corticale inférieure en la respectant. Après ablation du coin osseux, la pression sur la tête du métatarsien par l'intermédiaire de la base de P1 a permis la fermeture du trait d'ostéotomie. La fixation provisoire de la tête et de la diaphyse métatarsienne a été faite par un cerclage trans-osseux de Vicryl. Six fois on a remis en tension le plan capulaire opposé à la translation associée à la subluxation.

Une déformation du deuxième orteil en marteau proximal était souvent associée à la luxation MP du deuxième rayon . Dans ces cas, par un court abord commissural, nous avons associé une résection arthroplastique de l'articulation interphalangienne proximale. La stabilisation provisoire était réalisée par une broche trans-osseuse métatarso-phalangienne mise en va-et-vient (fig 1b).

En post-opératoire, l'appui a été autorisé. La broche a été enlevée en consultation au trentième jour. Une rééducation active aidée des articulations MP avec drainage veineux du pied a ensuite été réalisée (fig 2).

L'hallux valgus a été corrigé 30 fois : 6 fois par intervention de Keller, 11 fois par ostéotomies métatarsienne et phalangienne, une fois par prothése, et 12 fois par arthrodèse MP du gros orteil. En plus du 2è orteil, des résections arthroplastiques ont été réalisées 18 fois au niveau du 3è orteil, 4 fois au niveau du 4è orteil et 4 fois au niveau du 5è orteil.

c - methodes d'evaluation des resultats

Les patients ont été revus par un même examinateur, différent de l'opérateur avec un recul minimum de 5 ans. Il s'agissait d'une série continue de 44 cas sur 102 cas opérés dont certains ont été perdus de vue ou n'avaient pas 5 ans d'ancienneté.

Les paramètres étudiés étaient :

- la recherche d'une douleur résiduelle au niveau de l'articulation concernée : légère et occasionnelle ou permanente pouvant gêner la marche.

- l'étude de la stabilité de la réduction, jugée cliniquement et radiologiquement ou au contraire la récidive et ses différents degrès de gravité (sub-luxation ou luxation).

- l'éventuelle apparition de métatarsalgies sous les têtes voisines (transfert de charge).

- la recherche d'une gêne au chaussage ou à la marche.

Des radiographies de contrôle en charge de face et de profil ont été réalisées pour tous les patients au moment de la révision.

Les résultats ont été qualifiés de : très bons : lorsque les douleurs avaient complètement disparu, la stabilité était obtenue et le chaussage normal ; bons : lorsque des douleurs occasionnelles apparaissaient à la fatigue ; passables : lorsque des douleurs légères étaient présentes et qu'il existait une subluxation avec gêne au chaussage ; mauvais : lorsque les douleurs étaient permanentes, gênant la marche, le deuxième orteil était luxé et il existait des métatarsalgies sous les têtes voisines.

A - Complications

La mise en charge a toujours été précoce. Toutes les ostéotomies sauf une ont consolidé en un mois, permettant l'ablation de la broche.

Nous avons relevé six complications : deux hématomes, deux sepsis superficiels, une algoneurodystrophie ayant regressé sous traitement et une pseudarthrose.

B - Résultats cliniques au recul de 5 ans

Les 44 patients ont été revus avec un recul moyen de 8 ans et 3 mois par le même examinateur. Le recul minimum était de 5 ans et le recul maximum de 16 ans.

I - Résultats analytiques

a) Résultats au niveau du deuxième rayon

1 - La mobilité de l'articulation MP était normale dans 26 cas (59,1%) ;. elle était comprise entre 30° et 60° en flexion dorsale et entre 10° et 20° en flexion plantaire dans 14 cas (31,8%) et nulle dans 4 cas (9,1%).

2 - Les douleurs : il était difficile de faire préciser aux patients la localisation exacte de la douleur ; en effet, les pathologies associées au niveau de l'avant pied en dehors du deuxième orteil étaient fréquentes (30 cas sur 44). Vingt huit pieds étaient indolores (63%) ; il existait des douleurs intermittentes dans 12 cas (27,3%) et permanentes dans 4 cas (9,1%).

b) Résultats sur les troubles statiques de l'avant pied

Un durillon global avait persisté dans 18 observations : deux fois sous M2, dix fois sous M3, deux fois sous M4, deux fois sous M1 M2, M3 et deux fois sous M3, M4.

c) L'activité fonctionnelle

Le chaussage était très amélioré. Il était normal chez 36 opérés (81,8%), adapté chez 6 autres (13,7%) et de type pantoufle chez 2 autres. Le périmètre de marche et l'activité quotidienne étaient améliorés dans les mêmes proportions (normal 77,2 %, limité 13,7% et très limité 9,1%).

C - Résultats radiologiques a terme

a) - Résultats au niveau de la tête métatarsienne .

Le raccourcissement du deuxième métatarsien était de 2 mm en moyenne. Une pseudarthrose hypertrophique a été notée. Le rapport de longueur géométrique entre les métatarsiens a été rapporté dans le tableau I. La tête du deuxième métatarsien avait un aspect normal dans 29 cas (66%) légèrement condensé dans 9 cas (20,4%), nécrosé dans 6 cas dont un cas avec condensation de toute la diaphyse du deuxième métatarsien.

b) - Interligne métatarso-phalangien

L'interligne a été retrouvé normal dans 32 cas (72,7%), pincé avec désaxation de la base de la première phalange par rapport à l'axe du deuxième métatarsien dans 6 cas et arthrosique dans 6 cas avec 4 récidives de la luxation. Les désaxations avec pincement étaient 2 fois en dedans et 4 fois en dehors.

c) - Base de la première phalange

Au niveau de la base de la première phalange, l'aspect était normal 32 fois(72,7%), nécrosé 12 fois (27,3%).

d) - Alignement

L'axe général du métatarsien et de l'orteil était bon 30 fois dont les quatre cas revus qui avaient bénéficié d'une remise en tension du plan capsulaire opposé à la translation avec subluxation stade 2 dans 10 cas et avec récidive de la luxation stade 3 dans 4 cas.

3 - Résultat global

Les scores obtenus ont été additionnés pour définir le résultat global qualifié de très bon, bon, passable ou mauvais.

Nous avons relevé 30 très bons et bons résultats soit 68,2% ; 8 résultats passables soit 18,2%, et 6 mauvais résultats soit 13,6%.

Le résultat subjectif a été meilleur puisque nous avons noté 38 très bons et bons résultats soit 86,3%, 2 passables et 4 mauvais.

Comme Valtin (16) nous constatons que l'apparition d'une métatarsalgie du deuxième rayon est un tournant dans l'évolution de l'hallux valgus. Il s'agit le plus fréquemment d'une pathologie de la femme de la cinquantaine (âge moyen de notre série : 57 ans) qui tolérait jusque là la déformation de son avant-pied. L'apparition d'un élément douloureux avec griffe du deuxième orteil et métatarsalgie à l'aplomb peut nécessiter un geste chirurgical.

Nos résultats globaux semblent meilleurs, pour une technique équivalente, que ceux de Valtin (16) qui n'a obtenu que moins de la moitié de résultats satisfaisants et durables mais relativement équivalents à ceux de Peyrot et coll. (13).

Comme Gauthier (6) nous affirmons que l'ostéotomie doit être réalisée à la jonction métaphyso-épiphysaire distale pour éviter les pseudarthroses qui sont très rares dans toutes les séries. Nous n'avons qu'une seule pseudarthrose dont le résultat global est passable.

Comme le suggèrent Peyrot et coll. (13), l'ostéotomie a un double effet. Elle permet un recul modéré de la tête du deuxième métatarsien (2 mm en moyenne) ce qui diminue l'excès de longueur ; elle relève la deuxième tête métatarsienne ce qui supprime l'hyper-appui, la métatarsalgie et stabilise la réduction de la métatarso-phalangienne. Mais ce type d'ostéotomie risque d'entraîner un transfert d'appui sur les métatarsiens adjacents (10 fois dans notre série).

Les subluxations persistantes peuvent être secondaires soit à un défaut de réduction soit à un brochage intra-osseux imparfait en per-opératoire. Notre série rapporte moins d'instabilités que celle de Valtin (16) mais nous avons utilisé systématiquement un brochage intra-osseux. Ce brochage temporaire semble entraîner un enraidissement important puisque la mobilité est diminuée par rapport à la mobilité pré-opératoire.

Contrairement à Deland et coll. (4) nous n'avons pas tenté de reconstruire les sangles latérales distendues à l'aide des tendons des inter-osseux. Dans six cas, nous avons remis en tension le plan capsulaire opposé à la translation médiale ou latérale associée à la subluxation ou la luxation comme Coughlin (3), mais le résultat à distance de ce gete est difficile à préciser étant donné le petit nombre de patients traités ainsi.

Toutes les récidives de luxation vont de pair avec une récidive de l'hallux valgus et surviennent sur des métatarsiens longs qui auraient dû faire discuter une ostéotomie de Weil, utilisée par Barouk (1). C'est une ostéotomie horizontale céphalo-métaphyso-diaphysaire débutant en distal au niveau du cartilage céphalique. Elle entraîne un large contact osseux. Elle est raccourcissante et de relèvement.. Cette ostéotomie a par ailleurs l'avantage de régler parfaitement les rapports de longueur entre les différents métatarsiens et évite souvent d'avoir recours à une arthroplastie interphalangienne. Dans leur série de 53 ostéotomies de Weil, Rochwerger et coll. (14) n'ont à la révision que 5 subluxations de l'articulation MP du 2ème orteil et une du 3ème orteil. Dans leur série les patients se chaussent normalement 9 fois sur 10. Ils éprouvent une gêne à la marche 1 fois sur 7. Enfin il n'y a transfert de métatarsalgies que dans 0,5% des cas. L'ostéotomie métatarsienne distale de recul telle qu'elle a été décrite par Weil et reprise par Barouk (1) semble donner de meilleurs résultats que l'ostéotomie de Gauthier (6) que nous avons abandonnée à la suite de ce travail dans le service en présence de métatarsiens longs aux dépens de l'ostéotomie de Weil.

Pour les orteils en marteau nous avons toujours réalisé des résections arthroplastiques et n'avons jamais fait de transfert du tendon fléchisseur sur l'extenseur du dos de la première phalange comme Bhatia et coll. (2).

Enfin le traitement de l'hallux valgus est une nécessité qui permettra en restaurant une bonne fonction d'appui du premier rayon de soulager d'autant le second. La souffrance débutante de cette deuxième articulation est d'ailleurs le signe même que cette mesure thérapeutique est urgente.

L'ostéotomie dorsale du col du deuxième métatarsien associée à une arthrolyse pour le traitement de la luxation métatarso-phalangienne statique est de réalisation simple. Elle supprime de façon constante la métatarsalgie statique mais elle est peu raccourcissante. C'est le traitement des luxations isolées du deuxième rayon sans excès de longueur importante. Elle est plus discutable dans les cas d'avant pieds ronds antérieurs avec excès de longueur des rayons moyens qui nécessite des ostéotomies plus raccourcissantes de type WEIL.

REFERENCES

1 - Barouk LS. : L'ostéotomie cervico-capitale de Weil dans les métatarsalgies médianes.Med Chir Pied, 1994, 10, 23 -33.

2 - Bhatia D., Myerson M., Curtis M., Cunningham B., Jinnah R. :Anatomical restraints to dislocation of the second metatarsophalangeal joint and assessment of a repair technique J. Bone Joint Surg. 1994, 76-A,1371-1975

3- Coughlin M.J. : Subluxation and dislocation of the second metatarsophalangeal joint. Orthop. Clin. North Am. 1989, 20, 535-551.

4 - Deland JT., Sobel M., Arnoczky SP., Thompson FM. Collateral ligament reconstruction of the unstable metatarsophalangeal joint : an in vitro study Foot and Ankle, 1992, 13, 391-395.

5 - Denis A. : Syndrome douloureux du second rayon métatarso-phalangien. In : Monographie de podologie 2, sous la direction de J. Claustre, et L. Simon, Masson, Ed. Paris 1982, 139-143.

6 - Gauthier G. : Maladie de Frieberg ou 2ème maladie de Koehler. Proposition d'un traitement de reconstruction au stade évolué de l'affection (34 cas traités). Rev. Chir. Orthop., 1974, 60, Supp 2, 337-341.

7 - Groulier P., Rochwerger A., Curvale G., Piclet-Legre B : Métatarsalgies statiques. Encycl. Méd.Chir. (Elsevier, Paris) Appareil locomoteur 1997, 14, 124, A10.

8 - Groulier P., Curvale G., Franceschi JP. : Reflexions à propos des ostéotomies des métatarsiens moyens. Podologie 85, Expansion Scientifique Française, 87-92.

9 - Helal B. : Metatarsal osteotomy for metatarsalgia. J. Bone Joint Surg., 1975, 57-B, 187-192.

10 - Maestro M., Augoyard M., Barouk LS., Benichou M, Perot J., Ragusa M., Valtin B. : Biomécanique et repères radiologiques du sésamoïde latéral de l'hallux par rapport à la palette métatarsienne. Med. Chir. Pied 1995, 11, 145-154.

11 - Mas-Moline S., Fernandez Garcia S., Miret-Pech L. : La réduction et la stabilisation chirurgicale des luxations métatarso-phalangiennes du 2ème rayon. Med. Chir. Pied., 1992, 4, 195-197.

12 - Perrin M., Jeangirard M. : La libération dorsale. Technique de traitement des métatarsalgies statiques. Les métatarsalgies statiques. A propos de 182 cas opérés. In : Monographies de Podologie, Paris- Masson, 1990, 397-402.

13 - Peyrot J., Caton J., Barakat S., Rachidi I., Abchar A. : Intérêt de l'ostéotomie de fermeture dorsale du col du 2ème métatarsien dans le traitement de la luxation métatarso-phalangienne statique du deuxième rayon. Med. Chir. Pied, 1995, 2, 113-158.

14 - Rochwerger A., Launay F., Piclet B., Curvale G., Groulier P. : Instabilité et luxation statiques de la 2ème articulation métatarsophalangienne. Analyse comparative de deux modalités thérapeutiques différentes Rev. Chir. Orthop. 1998, 84, 443-439.

15 - Thompson FM., Hamilton WG : Problems of the second metatarsophalangeal joint. Orthopedics, 1987, 10, 83-90.

16 - Valtin B. : Les ostéotomies du col du 2ème métatarsien type Gauthier dans le syndrome de surcharge du 2ème rayon. Med. Chir. Pied, 1995, 3, 155-158.

Fig 1 a et b : Technique opératoire de l'ostéotomie de Gauthier : excision par voie dorsale d'un coin osseux dans le col métatarsien permettant une rotation de la tête. Stabilisation provisoire par une broche transosseuse.

Fig 2 : Radiographie post-opératoire d'une ostéotomie de Gauthier associée à une opération de Keller sur le premier rayon.

Tab I : Longueur comparative des premier, deuxième et troisième métatarsiens en pré et post-opératoire.

M1<M2
>4 mm
? de 4 mm
<4 mm

Pré-opératoire
29 cas
2 cas
13 cas

Post-opératoire
13 cas
9 cas
18 cas

M2>M3
>4 mm
? de 4 mm
<4 mm

Pré-opératoire
16 cas
7 cas
21 cas

Post-opératoire
11 cas
4 cas
24 cas

RESUME

Les auteurs ont revu 44 luxations métatarso-phalangiennes du deuxième rayon opérées selon la technique de Gauthier. Les 44 patients étaient majoritairement des femmes d'âge mûr. L'association avec un hallux valgus était la règle. Il existait une anomalie de longueur métatarsienne au profit du deuxième rayon soit par excès de longueur du deuxième soit par brièveté acquise du premier. Le traitement a toujours comporté une ostéotomie du col maintenue par une broche transosseuse provisoire. Le recul moyen est de 8 ans et 3 mois. Le recul minimum est de 5 ans. Les résultats post-opératoires ont été appréciés selon des critères cliniques et radiographiques.

Le traitement chirurgical a donné 68,2% de très bons et bons résultats et 4 récidives de la luxation. Les résultats de cette série sont identiques à ceux des autres séries identiques mais le recul de la tête du deuxième métatarsien est modéré. L'ostéotomie de Weil semble donner de meilleurs résultats mais elle a surtout l'avantage de régler parfaitement les rapports de longueur entre les différents métatarsiens et évite souvent d'avoir recours à une arthroplastie interphalangienne.

L'ostéotomie de Gauthier est de réalisation simple. Elle supprime de façon constante la métatarsalgie statique mais elle est peu raccourcissante. En cas d'excès de longueur des rayons moyens l'ostéotomie de Weil semble préférable.

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L'ARTHRODESE MEDIO-TARSIENNE ET SOUS-TALIENNE DANS LE TRAITEMENT DU PIED PLAT VALGUS DE L'ADULTE PAR INSUFFISANCE DU TENDON DU TIBIAL POSTERIEUR
RESULTATS D'UNE SERIE DE 20 CAS

O. JARDE, G. ABIRAAD, A. GABRION,
J. VERNOIS, S. MASSY

Service d'Orthopédie Traumatologie - CHU Nord
Place Victor Pauchet 80054 AMIENS CEDEX 1
Triple arthrodesis in the management of acquired flatfoot deformity in the adult secondary to posterior tibial tendon dysfunction. A retrospective study of 20 cases
The authors have reviewed 20 cases of valgus flatfoot deformity in the adult, secondary to insufficiency of the tibialis posterior tendon, which were treated by triple arthrodesis from 1983 to 1998. The longitudinal arch was flat grade 3 in 18 cases and grade 2 in two. The rearfoot was in valgus in all cases. Dorsal flexion of the ankle was limited to 5° with a short Achilles tendon in 10 cases Djian-Annonier's angle was 134° on average. The talocalcaneal divergence was 32°. Diffuse osteoarthritis was present preoperatively in 14 cases.
Fusion of the arthrodesis was achieved in 18 cases. There were two nonunions : one affecting the talonavicular joint, and the other, the talonavicular and calcaneocuboid joint. Résults evaluated according to Kitaoka's criteria were excellent in 35%, good in 35%, fair in 20% and poor in 10%. Xrays showed progression of osteoarthritis.
These results were not as good as in Fortin and Waling's series but we did not use iliac grafts. There was no instance of talus necrosis. The nonunion rate was higher than in other series at the talonavicular level. In order to improve the results, we now believe that bone resection must be kept minimal ; and bone grafts should be med, in addition to internal fixation.
Triple arthrodesis was found to give good result in the treatment of acquired flat foot due to insufficiency of the tibialis posterior tendon. However on the long term it promotes degenerative charges in neighbouring joints.

Key words : flat foot ; posterior tibial tendon ; triple arthrodesis ; adult.
Mots clés : pied plat ; tibial postérieur ; double arthrodèse ; adulte.

L'insuffisance du tendon tibial postérieur est responsable de pieds plats acquis. Johnson et Strom (11) ont proposé une classification du pied plat valgus acquis de l'adulte en 4 stades (Tabl. I). Cette déformation doit bénéficier dans un premier temps d'un traitement orthopédique, par exemple des semelles. Des gestes chirurgicaux sur les tissus mous (synovectomie, transfert tendineux) sont souvent proposés au stade initial ; il sont fréquemment associés à un geste osseux dans les stades évolués. Actuellement, pour le traitement des pieds plats valgus acquis de l'adulte par insuffisance du tendon du tibial postérieur, certains proposent une double arthrodèse qui associe l'arthrodèse sous-talienne, talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne ; d'autres, comme Mann et Baumgarten (17), et Kitaoka et Patzer (14), ne font qu'une arthrodèse sous-talienne. Steinhauser (18), au contraire ne fait qu'une arthrodèse calcanéo-cuboïdienne et talo-naviculaire sans toucher à l'articulation sous-talienne. Evans (5) propose un allongement de la colonne externe par ostéotomie ou arthrodèse pour compenser le raccourcissement. Enfin, une arthrodèse talo-naviculaire isolée est défendue par Harper et Tisdel (8).
Nous avons exclu de ce travail les pieds plats traités uniquement par une ostéotomie du calcanéum comme l'a proposé Koutsogiannis (15) ou par la pose d'une prothèse biorésorbable d'expansion dans le sinus du tarse comme le fait Giannini (7), technique qui est réservée aux pieds plats réductibles.
Actuellement, 57 pieds ont été opérés dans le service par une double arthrodèse et nous présentons ici les 20 cas ayant un recul supérieur ou égal à 2 ans. Le but du travail est d'évaluer la double arthrodèse par rapport aux autres techniques d'arthrodèse ou ostéotomie destinées aux pieds plats acquis par insuffisance du tendon du tibial postérieur avec déformation fixée et irréductible. L'étude est rétrospective et apprécie les conséquences de cette arthrodèse à long terme.
MATERIEL ET METHODE
La série
De 1983 à 1998, 20 pieds chez 14 patients (12 femmes et 2 hommes) ont été opérés par un même opérateur selon la technique décrite plus loin. Il s'est agi de 14 pieds droits, 6 pieds gauches ; 6 interventions ont été bilatérales. L'âge moyen était de 69 ans, avec des extrêmes de 57 et 78 ans.
Données cliniques
Les douleurs ont été qualifiées 18 fois d'importantes et 2 fois de modérées. Elles étaient associées 12 fois à des métatarsalgies. L'interrogatoire mettait en évidence dans tous les cas des douleurs spontanées rétro-malléolaires et au bord médial du pied en regard du tibial postérieur.
A l'examen, on notait dans tous les cas une douleur provoquée le long du tendon du tibial postérieur, un comblement sous- et rétromalléolaire et une douleur à l'inversion contrariée du pied. La voûte plantaire était plate, de stade 3 dans 18 cas et de stade 2 dans deux cas. L'arrière-pied était en valgus dans tous les cas. Huit avant-pieds ronds ont été notés. La mobilité de la cheville était limitée, surtout en flexion dorsale (amplitude de 5° en moyenne) et 10 tendons d'Achille étaient courts, limitant la flexion dorsale. La flexion plantaire montrait un déficit de 5° par rapport à la normale de 35°.
Selon la classification de Johnson et Strom (11), onze pieds de la série étaient de stade 3 et neuf de stade 4.
Au niveau de l'avant-pied, il y avait 13 hallux valgus concomitants avec des orteils en marteau. Le périmètre de marche était limité en moyenne à 500 mètres. Huit patients utilisaient une canne de façon permanente. Le chaussage était adapté 18 fois. Avant l'intervention tous les patients avaient porté des semelles orthopédiques, sans effet. Six avaient une polyarthrite rhumatoïde traitée, dont un par corticothérapie depuis 17 ans.
Données radiologiques
L'affaissement plantaire a été mesuré par l'angle de Djian-Annonier sur une radiographie du pied de profil en charge. Il était en moyenne de 134° avec des extrêmes de 130 et 144°. La divergence talo-calcanéenne de face, de détermination difficile, était en moyenne de 32°. Le valgus de l'arrière-pied était mesuré grâce au cliché cerclé de Meary. Il était en moyenne de 1/3 interne. En effet, l'axe tibial coupait la face plantaire du calcanéum, délimité par le cerclage et permettait d'apprécier l'importance de la désaxation. Une importante arthrose sous-talienne et médio-tarsienne était observée dans 14 cas. En outre, l'arthrose atteignait l'interligne talo-crural 9 fois, et l'interligne tarso-métatarsien 7 fois.
La technique opératoire
La voie d'abord a été longitudinale latérale horizontale, commençant à 1 cm en arrière de la fibula, passant par la pointe de celle-ci et prolongée en regard de l'articulation calcanéo-cuboïdienne. Le muscle pédieux a été récliné vers le haut pour permettre d'aborder le sinus du tarse. Celui-ci a été évidé. Un écarteur de Meary a été utilisé pour obtenir l'ouverture de l'articulation. Les surfaces articulaires sous-talienne et calcanéo-cuboïdienne ont été avivées. Un abord dorsal a été réalisé à cheval sur l'articulation talo-naviculaire, se prolongeant en dedans. Le tendon du tibial postérieur a été exploré dans tous les cas. Il était rompu 9 fois et présentait des lésions de stade 3 dans 11 cas. Par ailleurs, la rupture du tendon tibial postérieur était accompagnée chaque fois d'une rupture des ligaments calcanéo-scaphoïdien plantaire et latéral interne. L'articulation talo-naviculaire a été avivée. Dans les pieds plats, il existait une augmentation de divergence talo-calcanéenne. Elle a été corrigée dans tous les cas et la correction a été fixée par une ou deux vis spongieuses talo-calcanéennes. Après résection osseuse triangulaire à base plantaire au niveau des articulations talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne (fig. 1) ces interlignes ont été arthrodésés par agrafes sans utilisation de greffon osseux. Aucun allongement du tendon d'Achille n'a été réalisé. Une immobilisation plâtrée a été mise en place pour 2 mois, puis la remise en charge a été autorisée avec rééducation.
Méthodes
Les 20 patients ont été revus avec un recul minimal de 2 ans et maximal de 17 ans. Le recul moyen était de 8 ans et 3 mois. Tous ont eu une radiographie du pied en charge. Les résultats post-opératoires ont été appréciés selon les critères de Kitaoka (13) (Tabl. II) avec un score maximum de 100 points. Les scores obtenus ont défini le résultat qualifié de très bon, bon (supérieur ou égal à 75 points), passable (compris entre 50 et 75 points) ou mauvais (inférieur à 50 points).
RESULTATS
Complications
Nous avons déploré deux retards de cicatrisation avec acquisition de celle-ci au troisième mois, et deux phlébo-thromboses profondes.
Consolidation
Dix huit arthrodèses ont consolidé en 2 mois. Nous avons noté 2 pseudarthroses : l'une talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne, l'autre uniquement talo-naviculaire.
Le délai moyen de récupération d'activité a été de 5 mois.
Résultat analytique
Dix fois les douleurs ont complètement disparu. Il persistait des douleurs météorologiques dans 8 cas et permanentes dans 2 cas. Les douleurs spontanées rétro-malléolaires et du bord médial ainsi que les douleurs provoquées à l'inversion maximale ou contrariée du jambier postérieur ont disparu. Au podoscope, la voûte plantaire était normale dans 4 cas. Il persistait un pied plat de stade 1 dans 14 cas et de stade 2 dans 2 cas.
L'arrière-pied était en varus une fois, sans désaxation 8 fois, en léger valgus 10 fois et en valgus marqué une fois. Il persistait 5 avant-pieds ronds et 6 métatarsalgies. La flexion dorsale moyenne de la tibio-talienne atteignait 10°, la flexion plantaire 30°. Le périmètre de marche était très amélioré, en moyenne à 3 km. Six patients n'avaient pas d'amélioration du périmètre de marche, souvent à cause d'une pathologie associée (polyarthrite rhumatoïde), mais tous avaient abandonné leurs cannes.
Le chaussage était normal 10 fois et adapté 10 fois. Douze patients portaient après l'opération des semelles ; huit les avaient complètement abandonnées.
Résultats radiologiques
L'angle de Djian-Annonier était en moyenne de 122° avec des extrêmes de 116 et 132°. La divergence talo-naviculaire de face était de 23°. Le valgus de l'arrière-pied mesuré sur le cliché de Meary était normal sauf un cas de varus de l'arrière-pied.
A la suite de l'arthrodèse, lors de la révision, il y avait 4 nouveaux cas d'arthrose tibio-talienne soit au total 13 cas avec aggravation de l'arthrose préexistante pour les autres cas. Il semble que l'intervention ait été génératrice d'arthrose à la fois en amont et en aval de l'arthrodèse. De même au niveau de l'interligne de Lisfranc, où 10 arthroses étaient retrouvées. Les radiographies ne mettaient en évidence aucune nécrose du talus. Une étude en IRM n'était pas réalisable étant donnée la présence du matériel d'ostéosynthèse.

Résultat global
Selon les critères de Kitaoka (11) nous avons eu 7 très bons résultats (35 %), 7 bons (35 %), 4 passables (20 %) et 2 mauvais (10 %).

DISCUSSION
Il faut rappeler la multiplicité des techniques opératoires utilisées dans le pied plat valgus par insuffisance du muscle tibial postérieur au stade 2, c'est-à-dire lorsque la déformation est encore réductible [Jardé et al. (9)] mais également au stade 3 où se discutent les techniques d'arthrodèses doubles si l'on veut obtenir une réduction complète de la déformation ou simple si l'on prône l'arthrodèse in situ.
La double arthrodèse doit être réservée aux stades évolués avec déformation fixée et irréductible, c'est-à-dire aux stades 3 et 4 de pied plat valgus. Dans leur série de 26 cas de double arthrodèse, qui ne comporte que deux cas de rupture du tibial postérieur, Cracchiolo et al. (4) ont obtenu de meilleurs résultats que dans notre série avec 92 % de bons résultats, 4 % de moyens et 4 % de mauvais. Ils ont utilisé un greffon iliaque. Kissel et al. (12) ont proposé dans les pieds plats une double arthrodèse avec un avivement articulaire sans résection osseuse. Ils pensent que l'avantage de cette technique est l'absence de raccourcissement. Aucune pseudarthrose n'est signalée. Mais les résultats sont moins bons : 42 % d'excellent résultats, 28 % de bons et 28 % de mauvais.
Fortin et Walling (6) ont rapporté une série de 32 pieds plats d'adultes traités par double arthrodèse et revus avec 4,3 ans de recul moyen. Tous les pieds étaient de stade 3 ou 4 de Johnson et Strom (11). Ils ont eu une pseudarthrose, comme dans notre série, malgré l'utilisation d'un greffon osseux. Deux patients avaient un varus post-opératoire, au départ d'un valgus pré-opératoire. Globalement, les auteurs ont obtenu 88 % de bons résultats. Ils insistent sur le grand soin qu'il faut apporter dans le positionnement de la double arthrodèse et le bon résultat à long terme apporté par cette technique. Il faut faire une résection osseuse minimale et utiliser un greffon osseux. Ils ont cependant une pseudarthrose dans leur série, malgré l'utilisation d'un greffon osseux.
Certains préfèrent des arthrodèses limitées. Clain et Baxter (3) font, en cas de pied plat secondaire à une pathologie du tibial postérieur, une arthrodèse talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne. Ce choix peut se justifier par le fait que la déformation siège essentiellement dans l'articulation transversale du tarse. L'absence d'arthrodèse sous-talienne diminuerait le risque d'apparition de l'arthrose au niveau de la cheville et du médio-pied. En revanche, certains auteurs comme Kitaoka et Patzer (14) pensent que si les articulations talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne sont préservées, la seule arthrodèse sous-talienne suffit à corriger le pied plat. Ils n'ont pas fait de greffe osseuse. Ils ont obtenu 38 % de très bons et 38 % de bons résultats. Cependant, 11 des 21 opérés continuaient à avoir quelques douleurs. Mann et Baumgarten (17) ont eu 58 % de très bons et 28 % de bons résultats avec cette technique. Pour eux, l'arthrodèse sous-talienne isolée peut rétablir l'arche plantaire, et elle préserve les mouvements du médio-pied et modère la progression vers l'arthrose. L'arthrodèse talo-naviculaire isolée est un geste simple, avec lequel Harper et Tisdel (8) ont rapporté 92 % de bons résultats. Le naviculaire est la clef de voûte de l'arche plantaire. Mais cette intervention s'adresse aux souffrances débutantes du tibial postérieur avec déformation encore réductible. Il en est de même pour les ostéotomies calcanéennes frontales de médialisation pour diminuer le valgus de l'arrière-pied et proposées par Lafontaine et Campbell (16). Ces interventions ne peuvent s'appliquer qu'aux déformations modérées. Dans ce cas les résultats sont meilleurs car on n'a pas rigidifié l'arrière pied.
D'autres auteurs préconisent des ostéotomies. L'intervention d'Evans consiste en une ostéotomie calcanéenne antérieure d'ouverture pour compenser le raccourcissement de la colonne externe du pied (5) ; initialement préconisée chez l'enfant, elle est maintenant réalisée aussi chez l'adulte. Il apparaît cependant, à long terme, une arthrose importante de l'articulation calcanéo-cuboïdienne.
Les conséquences de la double arthrodèse à long terme sont : les nécroses du talus mais contrairement à Argus et Coxell (1) nous n'en n'avons pas eu. Leur pourcentage est entre 5 et 17 % mais les patients opérés de cette série sont beaucoup plus jeunes que les nôtres. Dans leur série, le pied plat entre dans le cadre de déformations paralytiques ou de séquelles de poliomyélite. Johnson et Kanat (10), dans l'étude des complications des doubles arthrodèses, montrent que les pseudarthroses siègent essentiellement au niveau de la talo-naviculaire. La pseudarthrose dont l'incidence atteint jusqu'à 47 % dans certaines séries est la principale cause d'échec. Les trois principales causes de pseudarthroses seraient : l'obésité, une immobilisation post-opératoire trop courte et la perte de la réduction par fixation insuffisante. Pour améliorer ces résultats, il faut faire une résection minimale, utiliser un greffon osseux en sous-talien et une fixation rigide. Pourtant Cracchiolo et al. (4) affirment que l'ostéosynthèse est pour eux de moins en moins systématique. Dans notre série, la double arthrodèse aggrave l'arthrose préexistante de la cheville et du médio-pied. Bennett et al. (2) notent également une aggravation de l'arthrose chez 50 % des opérés. Cette aggravation de l'arthrose est favorisée par une arthrose préexistante, et/ou une arthrodèse en varus ou laissant persister un valgus important de l'arrière-pied. Mais cette aggravation est le plus souvent asymptomatique.
CONCLUSION
Le traitement par double arthrodèse du pied plat secondaire à une insuffisance du tibial postérieur chez le sujet de plus de 60 ans donne de bons résultats. Cette intervention qui fixe l'arrière-pied favorise cependant l'apparition à long terme, d'arthrose au niveau des articulations sus- ou sous-jacentes.
Certains ont proposé des arthrodèses médio-tarsiennes ou des arthrodèses sous-taliennes isolées. Ces interventions ne peuvent s'appliquer qu'aux déformations modérées. Dans ce cas, les résultats cliniques sont meilleurs car on n'a pas de bloc osseux de l'arrière-pied.
Pour améliorer les résultats de la double arthrodèse, il faut faire une résection osseuse minimale, utiliser un greffon osseux sous-talien et une fixation rigide.
La double arthrodèse doit être réservée aux stades évolués avec déformation fixée et irréductible, c'est-à-dire aux stades 3 et 4.
REFERENCES
1 - Argus P.D., Cowell H.R. : Triple arthrodesis : a critical long term review J. Bone Joint Surg., 1986, 68-B, 260-265.
2 - Bennett G.L., Graham C.E., Mauldin D.M. : Triple arthrodesis in adults. Foot Ankle Int., 1991, 12, 138-143
3 - Clain M.R., Baxter D.E. : Simultaneous calcaneocuboid and talonavicular fusion : long term follow-up study. J. Bone Joint Surg., 1994, 76-B, 133-136.
4 - Cracchiolo A., Pearson S., Kitaoka H.: Hindfoot arthrodesis in adults utilizing a dowel graft technique. Clin. Orthop., 1990, 257, 193-203.
5 - Evans D: Calcaneovalgus deformity. J. Bone Joint Surg., 1975, 57-B, 270-278.
6 - Fortin P.T., Walling A.K. : Triple arthrodesis. Clin. Orthop., 1999, 365, 91-99.
7 - Giannini S. : Operative treatment of the flat foot : why and how. Foot Ankle Int., 1998, 19, 52-56.
8 - Harper M.C., Tisdel C. : Talonavicular arthrodesis for the painful adult acquired flat foot. Foot Ankle Int., 1996, 17, 658-661.
9 - Jardé O., Piclet-Legre B., Havet E. : Tendinopathies extrinsèques du pied. EMC Podologie, 27 - 090 - A -15, 2000.
10 - Johnson MK, Kanat IO : Complications of triple arthrodesis with comparison to select rearfoot fusions. J Foot Surg, 1987, 26, 371-379.
11 - Johnson K.A., Strom D.E. : Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin. Orthop., 1989, 239, 196-206.
12 - Kissel C.G., Hulst T.J., Blacklidge D.K. : Non resection triple arthrodesis. A retrospective analysis. J. Foot Ankle Surg, 1998, 37, 490-500.
13 - Kitaoka H.B. : Salvage of non union following ankle arthrodesis for failed total ankle arthroplasty. Clin. Orthop., 1991, 268, 37-43.
14 - Kitaoka H.B., Patzer G.L. : Subtalar arthrodesis for posterior tibial tendon dysfunction and pes planus. Clin. Orthop., 1997, 345,187-194.
15 - Koutsogiannis E. Treatment of mobile flat foot by displacement osteotomy of the calcaneus. J. Bone Joint Surg., 1971, 53-B, 96-100.
16 - Lafontaine J., Campbell N. Calcaneal osteotomy for the treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Clin.Podiatr. Med.Surg., 1999, 16, 491-498.
17 - Mann RA., Baumgarten DN., Horton GA. : Isolated subtalar arthrodesis. Foot Ankle Int., 1998, 19, 511-519
18 - Steinhauser J. : Die Arthrodese des untern Sprunggelenkes, Z. Orthop. Ihre Grenzgeb, 1973, 111, 455-457.
Tirés à part : O. JARDE
Service d'Orthopédie-Traumatologie - CHU Nord
Place Victor Pauchet - 80054 AMIENS FRANCE

Tab I : Classification de Johnson et Strom
Tab II : Score de Kitaoka

Fig 1 a-b : pied plat valgus traité par double arthrodèse

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
Lésion du tendon du tibial postérieur Péritendinite et/ou lésion dégénérative Allongement Allongement
Fissure Rupture
Arrière-pied Pied souple
Alignement normal Pied souple
Position en valgus Pied fixé
Position en valgus Pied plat valgus fixé
Douleur Médio-pied : localisée, légère à modérée Médio-pied : le long du tendon du tibial postérieur, modérée Médio-pied : latérale, modéréee Médio-pied, importante
Test de la montée sur la pointe des pieds Légère faiblesse Faiblesse marquée Faiblesse marquée Impossible
Le signe « un orteil de trop » avec un arrière-pied en abduction Normal Positif Positif Positif

DOULEUR (40 pts)
- Aucune 40
- Légère ou occasionnelle 30
- Modérée quotidienne 20
- Sévère 0

FONCTION (50pts)
- Illimitée 10
- Illimitée dans le quotidien, pas de cannes,
limitée dans les loisirs 7
- Limitée dans le quotidien et loisirs
cannes 4
- Limitation sévère quotidien et loisirs 0
béquille, fauteuil roulant, appareillage
Périmètre maximum
- > 1800m 5
- 1000 à 1800m 4
- 300 à 1000m 2
- < 300m 0
Marche selon le terrain
- Aucune difficulté 5
- Quelques difficultés en terrain irrégulier,
escaliers, pentes 3
- Difficultés sévère en terrain irrégulier,
escalier, pentes 0
Marche anormale
- Non ou léger 8
- Evident 4
- Marquée 0
MOBILITE
- Arc de flexion/extension (cheville)
* Nomal ou peu limité (30° ou +) 8
* Peu limité (15°-29°) 4
* Très limitée (<15°) 0
- Arrière-pied (inversion/éversion)
* Normale ou peu limitée (75% à 100%) 6
* Limitation moyenne (25% à 74%) 3
* Très limitée (<25%) 0
- Stabilité (antéro-post varus/valgus)
* Stable 8
* Instable 0
ALIGNEMENT (10pts)
- Bon (appui plantigrade axé ) 10
- Moyen (plantigrade peu désaxé,
asymptomatique) 5
- Mauvais (non plantigrade, désaxé,
symptomatique) 0
TOTAL DES POINTS 100
O. JARDE, G. ABIRAAD, A. GABRION,
J. VERNOIS, S. MASSY
L'arthrodèse médio-tarsienne et sous-talienne dans le traitement du pied plat valgus de l'adulte par insuffisance du tendon du tibial postérieur
Résultats d'une série de 20 cas

RESUME
Les auteurs rapportent une série de 20 cas de pieds plats valgus acquis de l'adulte par insuffisance du tendon du tibial postérieur, traités par double arthrodèse de 1983 à 1998. La voûte était plate de stade 3, 18 fois et de stade 2, 2 fois. L'arrière-pied était en valgus dans tous les cas. La mobilité de la cheville était limitée en flexion dorsale à 5° avec 10 tendons d'Achille courts. L'angle de Djian-Annonier était en moyenne de 131°. La divergence talo-calcanéenne était de 32°. L'arthrose était présente de façon globale 14 fois.
Dix huit arthrodèses ont consolidé ; il y a eu deux pseudarthroses, l'une talo-naviculaire, l'autre médio-tarsienne. Selon les critères de Kitaoka, nous avons noté 35% de très bons résultats, 35% de bons, 20% de passables, 10 % de mauvais. On notait sur les radiographies de contrôle soit l'aggravation d'une arthrose préexistante, soit l'apparition d'une arthrose favorisée par une déviation persistante en valgus, au contraire par une hypercorrection en varus de l'arrière pied.
Nous n'avons pas de nécrose du talus. Nos pseudarthroses sont essentiellement comme dans les autres séries au niveau talo-naviculaire. La double arthrodèse aggrave l'arthrose. Pour améliorer les résultats, nous pensons maintenant qu'il faut faire une résection osseuse minimale, utiliser un greffon osseux en sous-talien et une fixation rigide.
Le traitement par double arthrodèse du pied plat secondaire à une insuffisance du tibial postérieur donne de bons résultats à long terme, mais cette intervention favorise l'arthrose au niveau des articulations sus et sous-jacentes.

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L'OSTEOTOMIE CERVICO-CAPITALE DE WEIL DANS LES METATARSALGIES MEDIANES.
ETUDE DE 70 CAS.

O.JARDE 1, D HUSSENOT 1, E. VIMONT 1, LS BAROUK 2,
B FERRE 3, G. ABI RAAD 1.

1- Service d'Orthopédie-Traumatologie, Hôpital Nord, 80054 Amiens, France.
2- Polyclinique de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France.
3- Clinique Croix Saint Michel, 82000 Montauban, France.

Correspondance et tirés à part : O JARDE, Service d'Orthopédie-Traumatologie, CHU Nord, Place Victor Pauchet, 80054 AMIENS CEDEX 1.

Les métatarsalgies sur avant pied rond ou plat sont fréquentes ; de nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour les traiter. Meisenbach [15] a décrit en 1916 : une ostéotomie distale de la diaphyse métatarsienne sans ostéosynthèse. Mau [14] a proposé en 1940 une ostéotomie cylindrique de soustraction dans la base des métatarsiens. Borggreve [2] a rapporté en 1949 son expérience d'une ostéotomie de soustraction au niveau du col métatarsien., Giannestras [6] a publié en 1954 sa technique d'ostéotomie de raccourcissement en chevron, qu'il a modifié en 1966. Gagnon [5] a présenté en 1968 les résultats de son ostéotomie diaphysaire oblique de raccourcissement et de relèvement sans ostéosynthèse. En 1974, Maschas [13] a rapporté les résultats d'une ostéotomie par résection trapézoïdale proximale. En 1975, Helal [7] a décrit une variante d'ostéotomie oblique au tiers distal de la diaphyse métatarsienne. Delagoutte [4], Vichard et al. [22], Schnepp [20] ont présenté également les résultats d'ostéotomies métatarsiennes selon des techniques assez voisines. Nous avons rapporté les résultats d'une ostéotomie basi-métatarsienne en chevron, de relèvement et de raccourcissement, [11], inspirée de la technique de Giannestras [6]. Regnauld [18] a proposé un traitement chirurgical des métatarsalgies par alignement-réenclavement des têtes métatarsiennes. Barouk [1] a rapporté en 1994 les résultats de l'ostéotomie cervico-capitale de Weil et Borelli [23] dans les métatarsalgies médianes.

MATERIEL ET METHODES
Depuis 1993, soixante-dix-neuf pieds ont été opérés pour métatarsalgies selon la technique de Weil. Nous présentons ici une étude rétrospective de 70 cas qui ont été revus avec un recul égal ou supérieur à 1 an
Notre étude a porté sur 70 pieds (62 patients). Aucune intervention bilatérale n'a été réalisée dans le même temps opératoire.La série comportait 58 femmes (94%) et 4 hommes (6%).La moyenne d'âge était de 58 ans (extrêmes : 29 et 77 ans).
Données cliniques préopératoires
La douleur globale était : légère, occasionnelle, 10 fois (14%), moyenne et quotidienne 50 fois (72%), et sévère et presque continue 10 fois (14%).
Le chaussage : 2 patients se chaussaient normalement avec leurs orthèses (3%), 8 portaient des chaussures orthopédiques (11%), 60 portaient des chaussures de confort avec orthèse interne (86%).
Tous les patients portaient des orthèses plantaires dans le cadre du traitement médical antérieur. Le délai moyen entre le début du port des semelles orthopédiques et l'intervention chirurgicale était d'un an et demi (extrêmes : 3 mois et 6 ans).
La limitation d'activités : 2 patients ne présentaient aucune gêne (3%), 10 n'étaient pas limités dans les activités (14%), 38 présentaient une limitation des activités quotidiennes et des loisirs (54%), 20 présentaient une limitation sévère des activités quotidiennes et des loisirs (29%).
Une hyperkératose plantaire était retrouvée : 8 fois sous les têtes des 2èmes et 3èmes métatarsiens (11%), 18 fois sous les têtes des 2èmes, 3èmes et 4èmes métatarsiens (25%), 14 fois sous la tête du 2ème métatarsien (20%), 4 fois sous la tête des 3ème et 4ème métatarsiens (6%), 4 fois sous la tête du 4ème métatarsien (6%), et 2 fois sous la tête du 3ème métatarsien (3%).
Soixante-dix métatarsalgies existaient avant l'intervention : 10 fois sous la tête des deuxième et troisième métatarsiens (14%), 12 fois sous la tête des deuxième, troisième, quatrième et cinquième métatarsiens (17%), 12 fois sous la tête du deuxième métatarsien (17%), et 36 fois sous la tête des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens (52%).
L'avant pied était : 48 fois égyptien (68%), 18 fois grec (26%), 4 fois carré (6%).
La voûte plantaire était normale dans 18 cas (26%). Le pied était plat dans 32 cas (46%) dont 30 pieds plats de stade 1 (43%) et deux pieds plats de stade 2 (3%). Le pied était creux dans 20 cas (28%) dont 18 pieds creux de stade 1 (25%) et 2 pieds creux de stade 2 (3%).
L'axe de l'avant arrière pied était normal dans 28 cas (40%), valgus dans 28 cas (40%), et varus dans 14 cas (20 %).
L'arche transversale était normale chez 24 patients (34%) ; il existait un avant pied rond chez les 46 autres (66%).
Données radiographiques
Les angles préopératoires moyens étaient :
*angle métatarso-phalangien du gros orteil : 33,4°;
*divergence du premier et du deuxième métatarsiens : 12°;
*divergence du premier et du cinquième métatarsien : 28°;
*angle moyen de Djian Annonier : 121,7°.
Les pathologies associées
Il existait dans 32 cas (46%) un hallux valgus ; il a été opéré dans le même temps opératoire dans 24 cas ; les 8 autres étaient au stade 2 et ne nécessitaient pas de cure dans l'immédiat. Quatre types d'interventions ont été réalisés.
Les métatarsalgies n'étaient isolées que quatre fois.
L'association hallux valgus et deuxième orteil en marteau était retrouvée 24 fois (34%).
La technique opératoire
Nous avons utilisé une voie d'abord dorsale longitudinale dans les espaces intermétatarsiens.
Les abords des têtes métatarsiennes dépendaient de la déviation initiale des orteils : médial dans le cas d'orteils en adduction, entre tendons long extenseur et pédieux dans les autres cas. Dans tous les cas, nous avons une large capsulotomie dorsale se prolongeant sur les faces latérales.
Les tendons extenseurs ont pratiquement toujours été allongés après l'ostéotomie. Dans les rétractions importantes, nous avons effectué une section distale du tendon extenseur et proximale du tendon du pédieux : ce dernier a été dissequé latéralement pour ne pas induire un valgus métatarso-phalangien et a pu être suturé au tendon extenseur ou passé à travers ce dernier, assurant la continuité de l'appareil extenseur.
L'ostéotomie de la tête métatarsienne a été faite la plus horizontale possible pour favoriser la consolidation et de ne pas entraîner un abaissement de la tête. Elle devait se situer le plus possible en tissu spongieux, le respect de ces deux impératifs favorisant la stabilité et la consolidation des ostéotomies. Elle débutait à trois millimètres environ en avant du bord postéro-supérieur du cartilage donc dans le cartilage lui-même. L'ostéotomie achevée, le fragment céphalique subissait un recul quasi automatique qui pouvait aller de trois à quinze millimètres.
L'orientation de la tête métatarsienne permetttait de corriger la déviation des orteils en varus ou en valgus.
Le recul de la tete a réduit les 30 luxations métatarso-phalangiennes (24 MP2 - 4 MP3 - 2MP4).
La fixation a été effectuée grâce à une vis autosécable (DEPUY). L'extrémité proximale du fragment céphalique a été réséquée à la pince de Liston.
L'appui post-opératoire immédiat a été autorisé avec à des chaussures adaptées.
La rééducation post-opératoire active assistée avec drainage lymphatique et veineux commence dès que possible.
La répartition des ostéotomies était la suivante : 12 pieds ont eu des ostéotomies des 4 derniers métatarsiens, 34 ont eu des ostéotomies de 3 métatarsiens (32, des métatarsiens moyens M2 M3 M4 et 2 des 3 derniers métatarsiens M3 M4 M5), 4 pieds ont eu des ostéotomies de 2 métatarsiens (M2 M3), 20 pieds ont eu une ostéotomie unique intéressant toujours le deuxième métatarsien.
Le traitement des pathologies associées était pour les 24 hallux valgus opérés dans le même temps opératoire :
- dix ostéotomies phalangiennes du gros orteils, 4 arthroplasties prothétiques (prothèse Sixtine, Crémascoli, Italie) et 8 ostéotomies de type Scarf.
- Deux reprises d'hallux valgus par arthrodèse.
Il a été également opéré 4 maladies de Morton et 114 orteils en marteau. Tous les orteils en marteau ont été traitées par arthroplastie modelante associée ou non à un allongement des extenseurs. Dans 20 cas une arthrodèse de l'interphalangienne distale a été réalisée pour des déformations distales.
Méthodes
Les patients ont été revus en consultation par un seul examinateur avec un recul minimum de 1 an et un recul moyen de 3 ans (extrêmes : 1 et 8 ans).
Neuf patients ayant la même ancienneté ont été perdus de vue..
Les signes fonctionnels ont été évalués sur la base que l'indice de Kitaoka [11] (tabl. I) : celui-ci était en préopératoire de 39,5 sur 100.
Tous les patients ont eu une radiographie de contrôle de face et de profil en charge au moment de la révision.
Le recul moyen de la tête métatarsienne a été calculé selon la technique de Maestro [12] (fig. 1). L'élargissement de la palette métatarsienne a été retenu quand la divergence M1 M2 était supérieure ou égale à 15° et la divergence M1M5 était supérieure ou égale à 25°.
L'analyse statistique des résultats a été faite en utilisant le test du chi carré.
Complication
Nous avons noté 30 complications de gravité très inégale : 10 désunions dont 4 secondaires à un hématome de l'avant-pied, 4 inflammations mineures de la cicatrice, 2 écoulements purulents au niveau de la cicatrice ayant nécessité simplement un traitement antibiotique, 4 hématomes, qui n'ont pas nécessité d'évacuation chirurgicale, 6 algodystrophies, objectivées par scintigraphie, 2 phlébites avec embolie pulmonaire.
Tous les patients ont consolidé en un mois sans cal hypertrophique et sans déplacement secondaire. Il n'y a pas eu de débricolage ni d'instabilité du montage ; ni de fissuration par vis.
Résultat global
Selon le score de Kitaoka (11), nous avons relevé pour l'ensemble 20 très bons résultats (28%), 26 bons résultats (38 %), 18 résultats passables (26%) et 6 mauvais résultats (8%).
Les résultats étaient assez proches de l'indice de satisfaction des patients : 20 très bons résultats (28%), 28 bons résultats (40%), 12 résultats passables (18%), 10 mauvais résultats (14%).
Selon l'étude statistique, les résultats fonctionnels et l'indice de satisfaction étaient corrélés.
Les résultats analytiques
La douleur globale
Il a été difficile de faire préciser aux patients la localisation exacte de la douleur. Les pathologies associées au niveau de l'avant-pied étaient fréquentes (récidive de l'hallux valgus, persistance ou apparition de griffes d'orteils...) Quarante six pieds ne présentaient plus aucune douleur (66%), 8 avaient des douleurs barométriques occasionnelles (11%), 12 des douleurs quotidiennes (17%) et seulement 4 des douleurs permanentes.
Les métatarsalgies
Cinquante deux pieds ne présentaient plus aucune métatarsalgie (74%). Il persistait 4 métatarsalgies légères (6%), 10 métatarsalgies d'intensité modérée (14%) et 4 métatarsalgies importantes et permanentes (6%).
Mis à part les 4 métatarsalgies qui étaient permanentes, les autres métatarsalgies apparaissaient lors de marches prolongées ou de modification barométrique.
Dans 6 cas, il s'agissait très probablement de métatarsalgies liées au matériel (point douloureux électif retrouvé à la face plantaire et dorsale de la tête métatarsienne ostéosynthésée).
La figure 2 représente la répartition des 18 métatarsalgies postopératoires en fonction de leur localisation. La figure 3 montre la répartition des métatarsalgies pour chaque métatarsien, sans tenir compte des associations.
Les hyperkératoses
L'examen des durillons plantaires a permis d'apprécier la correction de la convexité de l'avant-pied. Trente-six pieds n'avaient plus aucun durillon (52%) ; dans 34 cas, les durillons persistaient mais ils n'étaient symptomatiques que 14 fois (20%).
La figure 4 montre la répartition des 34 durillons en fonction de leur localisation et la figure 5, montre la répartition des durillons pour chaque métatarsien sans tenir compte des associations.
La fonction :
Dans 44 cas (63%), il n'y avait plus aucune limitation d'activité. Dans 14 cas (20%), il n'y avait pas de limitation dans les activités quotidiennes. Dans 8 cas (11%), il y avait une limitation dans les activités quotidiennes et les loisirs. Dans 4 cas, la gêne était sévère (6%).
Le chaussage : Trente pieds étaient chaussés normalement (43%). Quarante pieds avaient besoin de chaussures de confort (57%) dont 10 avec orthèse. Aucun pied ne nécessitait le port de chaussures orthopédiques. Il n'y avait pas de conflit entre la cicatrice et la chaussure.
La mobilité des articulations métatarso-phalangiennes
n La mobilité globale
Nous avons d'abord utilisé les données du score de Kitaoka [11] en additionnant la flexion plantaire et la flexion dorsale de tous les orteils. Il y avait 30 cas normaux (42%), 35 cas de limitation moyenne (39%) et 13 cas de limitation sévère (19%). La mobilité moyenne en préopératoire était de 66° et en postopératoire de 42,9, soit une différence de 23,2°.
n La flexion dorsale
Il y avait 41 cas normaux soit 59%. Dix huit cas de limitation modérée (angle entre 25 et 35°) soit 26%. Onze cas de limitation sévère (angle inférieur à 25 °) soit 15%. La mobilité moyenne préopératoire était de 46,3°et en postopératoire de 32,5°, soit une différence de 13,8°.
n La flexion plantaire
Il y avait 17 cas normaux (angle supérieur à 20°) soit 24%, 38 cas de limitation modérée (angle entre 10 et 20°) soit 54% et 15 cas de limitation sévère (angle inférieur à 10°) soit 22%.
La mobilité moyenne en préopératoire était de 19,7° et en postopératoire de 10,4°, soit une différence de 9,4°.
La correction des déformations
Sur les 24 hallux valgus opérés 2 ont récidivé et 2 sont apparus.
Il persistait en postopératoire 20 pieds présentant des orteils en marteau (29%) : 10 récidives partielles, 4 « transferts » d'orteil en marteau, 6 récidives partielles avec « transfert ».
La voûte plantaire est restée inchangée. Lors de la révision, nous avions 18 voûtes plantaires normales (26%), 20 pieds creux (28%) et 32 pieds plats (46 %).
Les résultats radiologiques
Les angles
L'angle métatarso-phalangien du premier rayon était en moyenne de 23° (diminution de 31%).
L'angle moyen du varus métatarsien était de 9,3° (diminution de 22%) et l'angle de divergence du premier et du cinquième rayons était de 26,6° (diminution non significative de (5%).
L'angle moyen de Djian Annonier était de 120,4°.
Le recul moyen des têtes métatarsiennes était de 4,3 mm.
Les luxations
Les 30 luxations ont toutes été réduites et aucune n'a récidivé.
Il n'y avait aucun cas de nécrose de tête métatarsienne.

Résultats selon le nombre d'ostéotomies métatarsiennes :
1 -Vingt pieds ont bénéficié d'une ostéotomie unique, intéressant toujours le deuxième métatarsien.
Le score fonctionnel retrouvait : 8 très bons résultats, 10 bons résultats et 2 résultats passables et aucun mauvais résultat. Les résultats subjectifs étaient : 12 bons résultats, 8 résultats passables.
Deux résultats passables étaient liés à une métatarsalgie du premier rayon, d'intensité modérée associée à des durillons de la face latérale de M1, de la face plantaire de M2M3 et de la face latérale du cinquième orteil.
Les 6 autres cas correspondaient à des patients moyennement satisfaits mais dont la symptomatologie clinique était très limitée
2 - Quatre pieds ont subi une double ostéotomie des deuxième et troisième métatarsiens.
Les 4 résultats sont seulement passables (2 patients satisfaits et 2 patients mécontents) : deux, du fait de la persistance de trois griffes proximales à l'origine de douleurs modérées sans métatarsalgie ; les 2 autres du fait de métatarsalgies modérées de M1 associées à un durillon.
3 - Les triples ostéotomies concernaient 34 pieds : 32 ostéotomies des deuxième, troisième, et quatrième métatarsiens et 2 ostéotomies des troisième, quatrième et cinquième métatarsiens. Nous avons observé 14 très bons résultats, 10 bons, 6 passables et 4 mauvais.
Cette évaluation objective se superposait quasiment à la satisfaction subjective des patients.
4 - Douze pieds ont subi une quadruple ostéotomie
Le score fonctionnel retrouvait : 4 bons résultats, 6 passables et 2 mauvais.
L'évolution subjective était la suivante : 8 patients satisfaits, 2 moyennement satisfaits et 2 mécontents.
Les 4 résultats passables, alors que les patients étaient satisfaits, étaient liés à la présence de métatarsalgies modérées, à des récidives de griffe ou de déviation des orteils (tabl. II).
Les mauvais résultats s'expliquaient par la persistance de douleurs importantes, malgré l'ablation des vis, aux faces dorsale et plantaire des cinq têtes métatarsiennes. Il s'y associait une récidive de 3 griffes d'orteils.

Les résultats comparatifs
Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les pieds creux, pieds plats et pieds normaux. (tabl. III)
Les patients porteur d'un hallux valgus préopératoire avaient une différence de résultat statistiquement significative (p = 0,05 et degré de liberté=1 ; chi 2=7,67) (tabl. IV). La cure des métatarsalgies par des ostéotomies de Weil peut être proposée en cas d'hallux valgus.
Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les palettes métatarsiennes élargies ou non.
Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les pieds présentant ou non en postopératoire des orteils en marteau.
Nous avons étudié l'influence du raccourcissement métatarsien sur le résultat final : elle apparaît négligeable. En revanche les patients ayant, à la radiographie un alignement des têtes métatarsiennes proche de la ligne de Maestro et al. (12) avaient statistiquement un meilleur résultat que ceux qui s'en éloignaient.

DISCUSSION

Nos résultats globaux sont équivalents à ceux de Muhlbauer et al. [16] dont la série de 30 patients a donné 70% de très bons et bons résultats, 10% de résultats passables et 20% de mauvais résultats.
Cette série comme la notre note une disparition des douleurs dans 66% des cas. En revanche, la mobilité des orteils n'est normale que dans 40% des cas et les métatarsalgies persistent dans 20% des cas.
Les subluxations ont disparu dans tous les cas dans notre série et ont persisté chez 4 patients dans la série de Muhlbauer et al. [16].
L'étude comparative de Trnka et al. [21], portant sur 15 métatarsalgies opérées selon la technique de Weil [23] et 15 par la technique de Helal [7] montre que 12 patients opérés par la technique de Weil ont eu un très bon résultat alors que la série de Helal n'en comptait que 8. Mais il y a dans cette dernière série deux pseudarthroses. Nous avons signalé cette complication [Jardé et al. (8)]. Nos résultats sont en contradiction avec ceux d'Helal [7]. Dans sa série de 1984, il rapporte un ensemble de 508 pieds revus correspondant à 310 patients opérés d'octobre 1967 à juillet 1979 et ayant bénéficié d'une ostéotomie oblique du tiers distal des 3 métatarsiens moyens. Il obtient chez 374 patients (88,4%) un bon ou très bon résultat et chez 467 opérés (92%) une disparition totale des durillons. Il rapporte 12% de retards de cicatrisation, 12% de sepsis superficiels et 4% de cals hypertrophiques. Notre série concernant la même technique de Helal (Jardé et al. [8])a de moins bons résultats qu'Helal avec une disparition moins nette des douleurs et des durillons. En revanche, la série de Vichard [22] qui comporte 43 pieds opérés selon la technique d'Helal [7] modifiée avec une ostéotomie diaphysaire des métatarsiens moyens rapporte des résultats moins bons : 51,6% de bons et très bons résultats ; 20,9% de résultats passables et 28% de mauvais résultats.
Dans la courte série de Barouk [1] de 15 pieds ayant eu des ostéotomies horizontales des têtes métatarsiennes externes selon Weil [23] avec un an de recul, il semble que toutes les métatarsalgies aient disparu. Bronner et al. [3] donnent aussi leurs premiers résultats à propos d'une série de 29 patients ayant subi une ostéotomie de Weil avec un recul moyen de 10 mois : ils ont obtenu 75% de bons et très bons résultats. Ils ont aussi déterminé l'importance de la décharge après ostéotomie de Weil et démontré la répartition harmonieuse des pressions sous-capito-métatarsiennes en postopératoire.
Lorsque la métatarsalgie résulte d'un excès de longueur localisée à un métatarsien ou à une luxation métatarso-phalangienne, on peut réaliser une ostéotomie de Weil [23] sur un seul métatarsien. Rochwerget et al. (19) ont rapporté des résultats excellents. Il ne semble pas y avoir comme avec les autres techniques, de décompensation voisine décrite par Delagoutte [4] sous le nom de syndrome post-ostéotomie métatarsienne.
En ce qui concerne la morphologie du pied, les pieds creux de notre série ont de bons résultats. L'élargissement de la palette métatarsienne qui s'associe fréquemment à une hyper mobilité des métatarsiens n'a pas d'influence sur les métatarsalgies postopératoires.
Le raccourcissement métatarsien grâce aux ostéotomies de Weil [23] est constant et stable : Les autres techniques comme l'ostéotomie sous-capitale de Gauthier [10] ou métatarsienne en chevron [9] n'offrent pas cette sécurité dans le raccourcissement.
L'ostéotomie de Weil [23] semble particulièrement indiquée lorsque les métatarsalgies sont associées à un hallux valgus. Lorsque l'on compare le résultat global des ostéotomies du deuxième métatarsien dans cette étude aux résultats obtenus par l'ostéotomie sous-capitale selon Gauthier [10], les résultats sont meilleurs avec l'ostéotomie de Weil.
Les ostéotomies basales en chevron permettent une conservation de la mobilité articulaire métatarso-phalangienne à la différence des ostéotomies de Weil [23]. Mais elles ne sont indiquées qu'en l'absence d'hallomégalie des métatarsiens moyens.Dans la série de Pinaud [17] d'alignement-réenclavement des têtes métatarsiennes selon Regnauld [18], sur 100 cas revus à un an , les résultats sont 75 très bons et bons résultats, 17 passables et 8 mauvais. Il ne semble pas y avoir dans cette série de nécrose des têtes métatarsiennes ni d'arthrose.

CONCLUSION
L'avantage des ostéotomies de Weil est une voie d'abord dorsale, n'entrant pas en conflit avec la chaussure. L'ostéotomie réalisée en zone spongieuse consolide toujours sans cal hypertrophique. L'ostéosynthèse permet un réglage précis du raccourcissement et la reprise précoce de l'appui.
L'ostéotomie de Weil [23] est une technique facile à réaliser, précise qui ne demande qu'une immobilisation relative. Elle permet de réduire de façon constante les luxations métatarso-phalangiennes, les déviations latérales des orteils et les excès de longueur des métatarsiens médians. L'inconvénient est la limitation de la mobilité de la métatarso-phalangienne. L'ouverture de la capsule articulaire est très certainement responsable de cette limitation.
Elle peut être réalisée en cas de pied creux et les résultats sont satisfaisants lors de la cure concomitante d'un hallux valgus.
REFERENCES
1 - BAROUK L.S. : L'ostéotomie cervico-capitale de Weil dans les métatarsalgies médianes. Méd. Chir. Pied., 1994, 10, 23-33.

2 - BORGGREVE J. : Zum operativen Behandlung des kontrakten Speizfusses. Z. Orthop., 1949, 78, 581-582.

3 - BRONNER J., MAINARD D., KROMER V., DELAGOUTTE J.P. : L'ostéotomie métatarsienne de Weil : étude mathématique par un Mode de calcul sur éléments finis. Méd. Chir. Pied, 1996, 12, 3, 159-161.

4 - DELAGOUTTE J.P. : Les métatarsalgies. Cahier d'enseignement de la SOFCOT N22. Expansion Scientifique Française, Paris, 1992, pages 145-155.

5 - GAGNON P.A. : L'ostéotomie métatarsienne oblique dans le traitement chirurgical de la kératose plantaire. Union médicale du Canada, 1968, 97, 32-36.

6 - GIANNESTRAS N. : Plantar keratosis treatment by metatarsal shortening. J Bone Joint Surg., 1966, 48-A, 72-76.

7 - HELAL B. : Metatarsal osteotomy for metatarsalgia. J. Bone Joint Surg., 1975, 57-B, 87-192.

8 - JARDE O., MERTL P., FILLOUX J.F., VIVES P. : Métatarsalgies et intervention de HELAL modifiée. A propos d'une série de 40 cas. Ann Chir, 1993, 47, 348-351.

9 - JARDE O., MEIRE P., TRINQUIER-LAUTARD J.L., VIVES P. : Métatarsalgie statique et ostéotomie basale en chevron des métatarsiens moyens. Rev. Chir. Orthop., 1996, 82, 437-445.

10 - JARDE O., HAVET E., TRAN VAN F., VIVES P., L'ostéotomie sous-capitale selon GAUTHIER dans le traitement de la luxation métatarso-phalangienne du deuxième rayon. A propos de 44 cas avec un recul de 5 ans. Acta Orthop. Belg., 1999, 4, 503-509.

11 - KITAOKA H.B., ALEXANDER L.J., ADELAAR R.S., NUNLEY J.A., MYERSON M.S., SANDERS M., Clinical rating systems for ankle-hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle, 1991, 15, 349-353.

12 - MAESTRO M., AUGOYARD M., BAROUK L.S., BENICHOU M., PEROT J., RAGUSA M. et al : Biomécanique et repères radiologiques du sésamoïde latéral de l'hallux par rapport à la palette métatarsienne. Méd. Chir. Pied., 1995, 11, 145-154.

13 - MASCHAS A. : Ostéotomie de la base des métatarsiens. Rev. Chir. Orthop., 1974, 60 (suppl 2), 185-187.

14 - MAU C. : Eine Operation des Kontrakten Speizfusses. Zbl. Chir., 1940, 67, 667-670.

15 - MEISENBACH R.O. : Painful anterior arch of the foot. Am J Orthop Surg, 1916, 14,206-211.

16 - MUHLBAUER M., TRNKA H.J., ZEMBSCH A., RITSCHL P., Kurzzeitergebnisse der Weil-Osteotomie zur Behandlung der Metatarsalgie. Z. Orthop., 1999, 137, 452-456.

17 - PINAUD J.B. : Les métatarsalgies plantaires d'appui. Traitement chirurgical par alignement-réenclavement des têtes métatarsiennes de Regnault. Méd. Chir. Pied, 1987, 3, 179-185.

18 - REGNAULD B. : Techniques chirurgicales du pied. Masson, Paris, 1974.

19 - ROCHWERGER A., LAUNAY F., PICLET B., CURVALE G., GROULIER P. : Instabilité et luxation statiques de la deuxième articulation métatarso-phalangienne : analyse comparative de deux modalités thérapeutiques différentes. Rev. Chir. Orthop., 1998, 84, 433-439.

20 - SCHNEPP J. : Le pied creux essentiel. Rappel anatomo-clinique, méthodes et indications thérapeutiques. Cahier d'enseignement de la SOFCOT N19. Expansion Scientifique Française, Paris, 1979, 73-92.

21 - TRNKA H.J., MUHLBAUER M., ZETTL R., MYERSON M., RITSCHL P., Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatement of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints. Foot Ankle, 1999, 2, 72-79.

22 - VICHARD P., TROPET Y., BALMAT P., SIGRAND C. : L'opération de Helal dans la cure des métatarsalgies statiques par avant-pied plat. Rev. Chir. Orthop., 1988, 74, 227-229.

23 - WEIL L.S., BORELLI A.H. : Modified scarf bunionectomy. Our experience in more than 1000 cases. J. Foot Surg., 1991, 30, 609-622.

Tab I : Barème métatarso-phalangien de KITAOKA
Tab II : Résultats en fonction du nombre d'ostéotomies
Tab III : Comparaison des résultats entre les pieds creux, plats et normaux
Tab IV : Comparaison des résultats entre les patients porteurs d'un hallux valgus et ceux qui n'en présentent pas
Fig 1 : La ligne de Maestro est perpendiculaire à M2 et passe par le sésamoïde latérale et la tête de M4.
Fig 2 : Nombre de métatarsalgies postopératoires en fonction de leur localisation
Fig 3 : Répartition des métatarsalgies postopératoires par métatarsien
Fig 4 : Nombre de durillons postopératoires en fonction de leur localisation
Fig 5 : Répartition des durillons postopératoires par métatarsien
Fig 6 : Luxation métatarso-phalangienne du 2ème orteil associée à un hallux valgus traité par une ostéotomie de Weil du 2ème rayon et arthrodèse du gros oretil.
Fig 7 : Métatarsalgies moyennes traitées par ostéotomies de Weil du 2ème, 3ème et 4ème métatarsiens.

Tab I

DOULEUR (40 points)

aucune douleur 40
légère, occasionnelle 30
moyenne, quotidienne 20
vive presque toujours présente 0

FONCTION (45 points)

Limitation d'activités :
aucune limitation 10
pas de limitation des activités quotidiennes
telles que le travail 7
limitation des activités quotidiennes
et des loisirs 4
limitation sévère des activités quotidiennes
et des loisirs 0

Exigence des chaussures :
à la mode, chaussures classiques, ne nécessitant
pas « d'orthèse interne » 10
chaussures de confort, « orthèse interne »
de chaussure 5
chaussures modifiées ou à armature
(orthopédique) 0

Mouvement de l'articulation métatarsophalangienne
(dorsiflexion puis flexion plantaire)
normal ou limitation légère 75° ou plus 10
limitation moyenne (30-74°) 5
limitation sévère (moins de 30°) 0

Mouvement de l'articulation interphalangienne (flexion plantaire)
pas de limitation 5
limitation sévère (moins de 30°) 0

Stabilité des métatarso-phalangiennes-interphalangiennes (toutes directions)
stable 5
définitivement instable ou possibilité
de luxation 0

Cal lié à l'hallux métatarsophalangien ou interphalangien
pas de cal ou cal asymptomatique 5
cal symptomatique 0

ALIGNEMENT (15 points)
bon, hallux bien aligné 15
assez bon, quelques degrés de mauvais
alignement observé, pas de symptôme 8
médiocre, mauvais alignement
symptomatique évident 0

Tab II

Résultat en % Très bons bons passables mauvais
série globale (70) 28% 38% 26% 8%
1 ostéotomie (20) 40% 50% 10% 0%
2 ostéotomies (4) 0% 0% 100% 0%
3 ostéotomies (34) 41% 29% 18% 12%
4 ostéotomies (12) 0% 33% 50% 17%
Tab III

pieds plats
(32) pieds creux (20) pieds normaux (18)
très bons
et bons résultats 18
(56%) 16
(80%) 12
(67%)
résultats passables 10
(31%) 4
(20%) 4
(22%)
mauvais résultats 4
(13%) 0 2
(11%)

métatarsalgie 8
(25%) 4
(20%) 6
(33%)
pas de métatarsalgie postop 24
(75%) 16
(80%) 12
(67%)

Tab IV

Nombre de pieds (%) élargissement de la palette métatarsienne
(28 pieds) pas d'élargissement de la palette métatarsienne
(42 pieds)
Très bons et bons résultats 22
(79%) 24
(57%)
résultats passables 4
(14%) 14
(33%)
mauvais résultats 2
(7%) 4
(9%)

métatarsalgies postop 6
(21%) 12
(29%)
pas de métatarsalgies 22
(79%) 30
(71%)

Fig 2

Nombre de métatarsalgies post-opératoire fonction de leur location

Fig 3

Fig 4

Fig 5

L'ostéotomie cervico-capitale de WEIL dans les métatarsalgies médianes.
Etude de 70 cas.

O.JARDE 1, D HUSSENOT 1, E. VIMONT 1, LS BAROUK 2, B FERRE 3, G. ABI RAAD 1.

Les auteurs rapportent une série de 70 ostéotomies métatarsiennes cervico-capitales de WEIL réalisées pour traiter des métatarsalgies médianes.
Soixante dix métatarsalgies médianes ont été opérées par une ostéotomie portant sur un à quatre métatarsiens. Toutes étaient associées à un excès de longueur métatarsienne. Il y avait 30 luxations métatarso-phalangiennes. Les résultats ont été appréciés selon les critères de KITAOKA : 20 très bons, 26 bons, 18 passables, 6 mauvais. Cette ostéotomie a apporté globalement une amélioration sur la douleur et le chaussage, mais la mobilité a été constamment diminuée. Les résultats ont été satisfaisants dans les pieds creux et lors du traitement concomitant d'un hallux valgus.
Les ostéotomies de WEIL permettent un réglage précis du raccourcissement ; elles autorisent une reprise précoce de l'appui. Elles sont particulièrement efficaces dans les excès de longueur des métatarsiens médians et en cas de luxation métatarso-phalangienne.

WEIL's cervicocapital osteotomy for median metatarsalgia. A report of 70 cases

The authors report a series of Weil's cervicocapital metatarsal osteotomies wich were performed to treat median metatarsalgias.
The series included 70 median metatarsalgias treated by osteotomy by one to four metatarsals. There was in all cases excess of lenght of one or several metatarsals ; there were 30 metatarso-phalangeal dislocations.
The results were evaluated according to Kitaoka's criteria. We noted 20 very good, 26 good, 9 fair and 3 bad results.
The osteotomy gave an overall improvement regarding pain and shoe fitting but MP, the mobility was continually reduced. Contrary to the other osteotomies for metatarsalgia, an only isolateo Weil's osteotomy was indicated. The results were satisfactory in hollow feet and when the osteotomy was combined with treatment of a hallux valgus.
Weil's osteotomy allows accurate adjustement of the shortening and early weight-bearing. They indicated in the median metarsal and at the time in base of metatarsal dislocations.
Mots clés : Métatarsalgies, Pied rond antérieur, Ostéotomies métatarsiennes.
Keywords : Metatarsalgia, Anterior round foot, Metatarsal osteotomy.

M1<M2	>4 mm	? de 4 mm	<4 mm
Pré-opératoire	29 cas	2 cas	13 cas
Post-opératoire	13 cas	9 cas	18 cas

M2>M3	>4 mm	? de 4 mm	<4 mm
Pré-opératoire	16 cas	7 cas	21 cas
Post-opératoire	11 cas	4 cas	24 cas