Correspondant et tirés à part : O. JARDE

Mots clés : fractures malléolaires, arthrose, sportif.

Les indications du traitement orthopédique des fractures malléolaires se sont considérablement réduites au profit du traitement chirurgical. La difficulté est d’obtenir par des manoeuvres externes, la réduction de l’ensemble des lésions extra-ligamentaires et la restauration de rapports anatomiques normaux. Cette difficulté explique la médiocre qualité du résultat du traitement orthopédique et la forte proportion d’arthroses à long terme. La table ronde de la SOFCOT de 1971 (14) et les travaux de l’AO en 1974 (13) ont favorisé l’évolution vers le traitement chirurgical.

Nous avons revu 28 blessés sportifs sur 124 opérés, sportif ou non, entre 1980 et 1984 dans le service du Professeur Vivès avec plus de 15 ans de recul. Nous n’avons aucune raison de penser que les non revus différaient des autres. Ces patients n’ont bénéficié d’aucune réparation des lésions ligamentaires. Nous avons, chez ces patients comparé la cheville ostéosynthésée au côté opposé qui n’avait eu aucune lésion, afin de dégager des critères prédictifs d’arthrose à long terme.

MATERIEL

Notre série comporte 10 hommes (35%) et 18 femmes (65%) et 14 chevilles droites et gauches, aucune lésion bilatérale.

L’âge moyen était de 39 ans avec des extrêmes de 19 et 56 ans.

Le mécanisme était : 20 chutes de lieux élevés au cours d’un sport (71%), 8 accidents de sport (29).

Dix sujets marchaient ou courraient de façon régulière et quotidienne (36%), 18 pratiquaient un sport régulièrement en amateur (tennis, jogging) (64%).

Il y avait 11 fractures fibulaires (39%), 12 fractures bimalléolaires (42%) dont une pluri-fragmentaire et 5 trimalléolaires (18%) ; il n’y avait aucune lésion du dôme talien.

La classification de Weber (17) dérivée de celle de Danis (4) a été utilisée car elle accorde la primauté pronostique aux lésions du péroné qui conditionnent l’importance des lésions ostéo-ligamentaires. Cette classification distingue trois types de fractures selon la hauteur du trait fibulaire par rapport à la syndesmose tibio-fibulaire.

- le type A : 4 cas (15%). Le trait était transverse en dessous de la syndesmose qui était toujours intacte.

- le type B : 16 cas (57%). Le trait était spiroïde ou oblique dans le plan sagittal à la hauteur de la syndesmose qui était lésée.

- le type C : 8 cas (28%). Le trait était oblique ou transversal au dessus de la syndesmose qui était toujours lésée.

Une plaque en cuiller de type Vivès a été utilisée au niveau de la fibula. La malléole médiale a été ostéosynthésée par 2 vis à os spongieux.

La durée moyenne de la décharge sans immobilisation a été de 3,5 mois. La radiographie post-opératoire a montré 25 réductions ad integrum et 3 raccourcissements de la fibula, de 3 à 5 mm.

Les résultats ont été appréciés selon les critères de Kitaoka et al (8)(Tabl. I).

Afin d’apprécier l’importance de l’arthrose selon la cotation de Magnusson rapportée par Harper (6) tous les patients ont bénéficié lors de la révision d’une étude radiographique qui comprenait : une incidence de cheville en charge de face avec 20° de rotation interne, un cliché des deux chevilles de profil en charge selon Kleiger (9). L’analyse des clichés a permis de classer les lésions et d’apprécier la qualité de la réduction initiale selon la cotation de Leeds et Ehrlich (10) (Tabl.II). La distance séparant une ligne verticale abaissée depuis l’incisure de la fibula à la corticale médiale de la fibula 0,5cm au dessous du dôme talien a servi à apprécier la réduction dans le plan frontal (distance B), ; la réduction était insuffisante si cette distance était supérieure à 5mm. L’espace articulaire médial a également été mesuré, sur les clichés en charge de face. A l’état normal la largeur de l’espace est inférieure à 3mm (distance C) et identique à celle retrouvée au milieu du dôme talien. La syndesmose tibio-fibulaire a été évaluée par la mesure de la distance entre l’incisure fibulaire et la corticale interne de la fibula 1cm au dessus du toit de la mortaise (distance A). La valeur normale de cette distance était de 2,5 à 5mm (fig 1) (Tabl.III).

Les radiographies ont été comparées à celles du côté opposé n’ayant eu aucune lésion traumatique.

Les résultats ont fait l’objet d’une étude statistique avec un test du Chi carré pour la comparaison de variables catégorielles, le risque de première espèce était fixé à 5% avec un degré de liberté.

COMPLICATIONS

Nous avons relevé 1 sepsis superficiel, un sepsis profond ayant nécessité une arthrodèse de cheville trois ans plus tard et une algoneurodystrophie qui a guéri après traitement par calcitonine. Nous n’avons relevé aucune pseudarthrose.

Le matériel a été enlevé 22 fois après un délai moyen de 28 mois. Six patients avaient encore leur matériel lors de la révision.

Le délai moyen entre la fracture et le contrôle était de 16 ans 7 mois (extrêmes de 15 et 19 ans).

- Douleur : dix sept chevilles étaient indolores, dix présentaient des douleurs météorologiques ou matinales (35 p.100), un patient était indolore mais avait subi une arthrodése.

- mobilité : la flexion dorsale était supérieure à 20° vingt et une fois, entre 10 et 20° cinq fois, inférieure à 10° une fois, nulle une fois (moyenne de 18°). La flexion plantaire était de 45° vingt fois, entre 30 et 45° cinq fois, inférieures à 30° deux fois, nulle une fois (moyenne de 43°). L’arrachement du ligament médial non suturé a entraîné à long terme une ostéophytose de la malléole médiale et une limitation de la mobilité articulaire de 7° en moyenne pour la flexion dorsale et 21° pour la flexion plantaire.

- oedème : 18 blessés n’avaient pas d’oedème, 10 avaient un oedème à la station debout prolongée ou le soir à la fatigue. Le patient arthrodésé avait un oedème permanent.

- chaussage : Il était normal 26 fois. Un patient portait une semelle orthopédique sans rapport avec la fracture fibulaire. Le patient arthrodésé portait une chaussure avec talonnette pour compenser l’équinisme.

- marche : Elle s’effectuait normalement 23 fois, avec une légère boiterie à la fatigue 4 fois, une boiterie permanente chez le sujet arthrodésé. Aucun patient n’utilisait de canne.

- la radiographie montrait douze pincements tibio-taliens et 16 ostéophytes de la malléole médiale. Dix pincements tibio-taliens étaient associés à un ostéophyte inférieur de la malléole médiale (fig 2-3). L’ossification de la malléole médiale était accompagnée dans 62% d’un pincement de l’articulation tibio-talienne de 1,2 mm en moyenne.

Sur la base des critères objectifs, nous avons relevé 22 bons résultats (79%), 5 moyens (18%) et 1 mauvais (3%)

Le résultat subjectif était bon dans 93% des cas.

Dans notre travail, l’analyse lésionnelle retrouve une nette prédominance des fractures de type inter-tuberculaire de la fibula

(57%), résultats comparables à ceux de Vivès et al. (16). Maynou et al. (12) dans leur série de 79 dossiers ont en revanche une prédominance de fractures sus-tuberculaires (68%).

Les meilleurs résultats sont obtenus dans notre série dans les fractures de type A.

L’ossification sous la malléole médiale est plus fréquente dans le type B de Weber. Maynou et al. (12) constatent également dans leur série des ossifications du ligament latéral médial en cas de traitement non chirurgical, mais ces ossifications ne signent pas pour eux un mauvais résultat clinique. Elles n’ont à la différence de notre série aucune traduction clinique. Stromsoe et al (15) ont étudié de manière randomisée une série de 50 fractures de type WEBER-B et C ayant une rupture du ligament médial. Vingt cinq blessés ont eu une suture ligamentaire, les autres n’ont eu aucun geste chirurgical à ce niveau. Tous ont bénéficié d’une rééducation dès le 3ème jour. Le recul moyen de cette série n’est que de 17 mois. Il n’existe avec ce délai court aucune différence au niveau de la mobilité de la cheville ni d’ossification médiale sur la radiographie mais il y a dans le groupe opéré un peu plus de douleur, d’oedème et de limitation de l’activité sportive (Tabl.IV). Cette différence serait, selon Stromsoe et al. (12) dûe au seul abord chirurgical.

Comme Joz-Roland et al. (7), nous avons été surpris en interrogeant nos patients par l’avis généralement très favorable qu’ils portent sur la qualité du traitement reçu et de son résultat éloigné ; cet avis contraste parfois de façon étonnante avec le tableau clinique et radiologique offert à l’examinateur. L’arthrose en particulier est bien tolérée, il y a peu de séquelles professionnelles définitives sauf pour le patient arthrodésé. Contrairement à la conclusion de Maynou et al. (12) et à notre habitude opératoire, notre intime conviction est désormais la nécessité de suturer en cas de lésion le ligament médial afin de diminuer le risque d’arthrose à long terme.

A plus de 15 ans de recul nous avons 35% d’évolution arthrosique de la cheville malgré une restitutio ad integrum 25 fois. Les 3 cas de raccourcissement de la fibula ont présenté une évolution vers l’arthrose. Ce chiffre de 35% est à rapprocher des 25% rapportés dans les autres séries avec un long recul [Harper (6) Zeegers et Van Der Werken (19)]. Ces résultats contrastent avec ceux de Maynou et al. (12) qui ne retrouvent dans leur série qu’une arthrose sur 79 cas. L’explication de cette différence est peut être le recul moyen qui n’est dans leur série que de 4 ans et 8 mois.

Trois patients (11%) présentent dans la série un raccourcissement post-opératoire de la fibula. Ceci correspond au taux de la série de Harper (6),(14%), mais il est moindre que dans la série de Zeegers et Van Der Werken (19) qui relevait 18% d’insuffisance de réduction.

La taille réduite de notre série ne nous permet pas d’établir un lien statistique entre le défaut de réduction et l’arthrose. Néanmoins d’autres travaux (1-2) ont prouvé le rôle pathogène des défauts de réduction. Sur 93 fractures bimalléolaires, Joz-Roland et al. (7) constatent 34 p% de chevilles arthrosiques à 8 ans de recul. Quatre vingt quinze % des mauvaises réductions se compliquent d’arthrose alors que seulement 11% des réductions satisfaisantes en ont une. Les déplacements les plus minimes, en perturbant la morphologie de la mortaise, favorisent l’évolution arthrosique de la cheville. Dans huit cas de notre série, une arthrose est cependant survenue malgré une réduction correcte. Nous n’avons pas d’explication précise pour chaque cas mais seulement quelques hypothèses : contusion du cartilage ou fractures ostéo-cartilagineuses non diagnostiquées, instabilité ligamentaire résiduelle, retard dans l’ablation du matériel fixant la syndesmose. Les fractures de type C semblent présenter à long terme une évolution arthrosique plus importante.

Dans les séries, de Joz-Roland et al. (7) Willenegger (18) Martinez et al. (11) et Weber (17), on retrouve un taux de 10% d’arthrose secondaire malgré une réduction initialement correcte. Ce taux augmente entre les contrôles à 1 an et à 5 ans dans la série de Forudastan (5) ce qui est significatif pour Broos et Bisschop (3).

De cette revue de 28 fractures malléolaires chez le sportif avec un recul de 15 ans minimum nous pouvons conclure :

- la restauration parfaite de l’anatomie articulaire est nécessaire pour obtenir un bon résultat. L’arthrose est dans la grande majorité des cas liée à une insuffisance de réduction initiale. L’arthrose post-traumatique est généralement bien supportée et il existe des résultats insuffisants non liés à la présence d’une arthrose.

- La rupture du ligament latéral médial entraîne à très long terme des ossifications périarticulaires médiales et une limitation de la mobilité articulaire. Nous proposons donc contrairement à à notre pratique ancienne de le réparer chirurgicalement.

1 - Biga N., Richter D.: Résultats à long terme des fractures de la pince malléolaire. Ann. Orthop. Ouest., 1984, 16, 95-151.

2 - Biga N. : Arthrose post-traumatique de la cheville. Facteurs étiologiques et prévisionnels. Base thérapeutique des fractures du cou de pied. Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT (28) Expansion scientifique française, Paris, 1987, p.259-274.

3 - Broos P.L.O., Bisschop A.P.G. : Operative treatment in ankle fractures in adults. Correlation between types of fractures and final results Injury, 1991, 22, 403-406.

4 - Danis R. : Théorie et pratique de l’ostéosynthèse, Masson, édit, Paris, 1952

5 - Forudastan H. : Zur AO Osteosynthese von Knochenbrüchen ergebnisse nach 5 jahren Arch. Orthop. Unfallchir., 1970, 68, 42-60

6 - Harper M.C. : The deltoid ligament. An evaluation of need for surgical repair. Clin. Orthop., 1988, 226, 156-168.

7 - Joz-Roland P., Kritsikis N., Cyprien J.M. :Résultats à long terme du traitement des fractures malléolaires. Rev. Chir. Orthop., 1980, 66, 173-182.

8 - Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S. : Clinical rating systems for the ankle - hind foot, mid foot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int, 1994, 15, 349-353.

9 - Kleiger B. : The treatment of oblique fractures of the fibula. J. Bone Joint Surg 1961, 43-A, 669-679.

10 - Leeds H.C., Ehrlich M.G. : Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fractures. J. Bone Joint Surg 1984, 66-A, 490-495.

11 - Martinez C., Rieunau G., Gay R., Mansat C. : Résultats du traitement sanglant des fractures malléolaires. Rev. Chir. Orthop., 1970, 56, 665-682.

12 - Maynou C., Lesage P., Mestdagh H., Butruille Y. : Faut-il traiter les lésions ligamentaires du ligament latéral interne dans les équivalents de fracture bimalléolaire ? Rev. Chir., Orthop., 1997, 83, 652-657.

13 - Müller M.E., Allgöwer M., Willenegger H. : Manuel d’ostéosynthèse. Technique AO, MASSON, edit, Paris, 1974

14 - Schmitt D., Sommelet J. : Les fractures du cou de pied. Traitement orthopédique ou traitement sanglant. Rev. Chir. Orthop. 1972. suppl 1, 58, 362-369

15 - Strömsöe K., Hoquevold HE., Skejeldal S., Alho A. : The repair of a ruptured deltoid ligament is not necessary in ankle fractures J. Bone Joint Surg. 1995, 77-B, 920-921.

16 - Vives P., De Lestang M., Hourlier H. : Fractures malléolaires de l’adulte. Encycl. Méd. Chir. (App. Locom.), 14088 E 10. 5- 1986, Paris.

17 - Weber B.G. : Die Verletzungen der oberen Sprunggelenkes Hans Huber, edit., Berne, 2ème éd., 1972

18 - Willenegger H. : Spätergebnisse nach konservativ und operation behandelten Malleolarfrakturen Helv. Chir. Acta, 1971, 3, 312-340

19 - Zeegers A.V.C.M., Van Der Werken C. : Rupture of the deltoid ligament in ankle fractures : should it be repaired ? Injury, 1989, 20, 39-41.

Tableau I : Critères de Kitaoka

Tableau II : Appréciation radiographique de la réduction selon Leeds et Ehrlich

Tableau III : Classification de l’arthrose selon Magnusson et Harper

Tableau IV : Résultats de la série randomisée de Stromsoe, avec suture ou non du ligament collatéral médial de la cheville.

SCORE DE CHEVILLE SELON KITAOKA ET AL. (8)

Facteurs cliniques

Douleurs (45 points) : Points

- Aucune 45

- Légère, occasionnelle 35

- Modérée, journalière 25

- Sévère, quasi-constante 0

Fonctions (40 points)

Niveau d’activité, nécessité d’une aide à la marche :

- Activité normale, pas d’aide à la marche 10

- Pas de limitation de l’activité dans la vie courante,

limitation des activités de loisirs, pas d’aide à la marche 7

- Activité dans la vie courante et activité de loisirs limitées,

nécessité d’une canne 4

- Activité dans la vie courante et activité de loiris très limitées,

nécessité d’une béquille ou d’un fauteuil roulant 0

- Plus de 1km 10

- De 500m à 1km 7

- De 100 à 500m 4

- Moins de 100m 0

- Aucune ou négligeable 10

- Occasionnelle 5

- Marquée 0

Limitation de l’amplitude articulaire de cheville :

- Aucune ou légère (75% à 100% de la normale) 10

- Modérée (25% à 74% de la normale) 5

- Marquée (moins de 25% de la normale) 0

- Bon, flexion neutre, valgus de 0 à 10° 15

- Moyen, désaxation en flexion et en valgus modérée 8

- Mauvais, désaxation en flexion et en valgus innaceptable 0

Total 100

Fig 1 : Technique utilisée pour mesurer des déplacements au niveau de la cheville d’après Harper

Fig 2 : Radiographie de cheville avec 18 ans de recul

Fig 3 : Radiographie de cheville à 15 ans de recul avec allongement de la malléole médiale

Fractures malléolaires. Critères prédictifs de l’arthrose à long terme chez le sportif. Etude rétrospective de 28 cas.

O. JARDE, P. VIVES, J. VERNOIS, E. VIMONT, S. MASSY

Les auteurs rapportent une série de 28 fractures de cheville ostéosynthésées revues avec plus de 15 ans de recul.

La série compte 11 fractures fibulaires, 12 fractures bimalléolaires et 5 trimalléolaires. La classification de WEBER distingue 4 types A, 16 types B et 8 types C. La radiographie post-opératoire montre 25 réductions anatomiques et 3 raccourcissements de la fibula de 3 à 5 mm.

Les résultats sont appréciés selon les critères d’HARPER après un bilan radiographique et de Kitaoka. L’analyse statistique a été faite avec le test de Chi carré.

Lors de la révision à 15 ans, 17 chevilles sont indolores : on note une mobilité normale 21 fois, une absence d’oedème 18 fois. Le chaussage est normal 26 fois. La marche s’effectue normalement 23 fois. La radiographie montre 12 pincements tibiotaliens, et 16 allongements de la malléole médiale. Dix pincements tibiotaliens sont associés à un allongement de la malléole médiale.

Les résultats objectifs sont 22 bons résultats, 5 moyens et 1 mauvais.

A 15 ans de recul, nous avons dans 35% des cas une évolution arthrosique de la cheville malgré une reconstitution qui a été anatomique 25 fois.

Les 3 raccourcissements de la fibula ont tous été associés à une évolution arthrosique. L’ossification de la malléole médiale correspond à un arrachement du ligament non médial suturé. Néanmoins, l’arthrose de la cheville, lorsqu’elle est présente, est particulièrement bien supportée.

Le résultat à long terme des fractures malléolaires ostéosynthésées est bon. Il ne peut être obtenu qu’au prix d’une restauration parfaite de l’anatomie articulaire. Contrairement aux autres séries le traitement non chirurgical du ligament collatéral médial a entraîné des ossifications périarticulaires médiales à très long terme et une limitation de la mobilité articulaire. Nous proposons contrairement à nos habitudes la suture chirurgicale du ligament latéral médial.