ALLONGEMENT TENDINEUX D’ACHILLE

Madame, monsieur, votre chirurgien vient de vous proposer une prise en charge chirurgicale pour votre pathologie du pied ou de la cheville. Il vous a expliqué les modalités de cette prise en charge (alternatives thérapeutiques, déroulement de l’opération, suites opératoires, résultats prévisibles, mais aussi les principales complications possibles…). Ce formulaire est un outil supplémentaire que votre chirurgien met à votre disposition pour vous rappeler les points clés de cette pathologie et vous permettre de revenir sur les points importants de l’opération à venir. Celui-ci se tient également à votre disposition avant l’intervention pour répondre à nouveau à vos questions. Fiche réalisée par la « commission médico-juridique » de l’Association Française de Chirurgie du Pied et de la Cheville.

L’ANATOMIE

Image_006Le tendon d’Achille correspond à la partie terminale du triceps sural, groupe de 3 muscles occupant la partie postérieure de la jambe. Le triceps est formé par 3 muscles indépendants se réunissant au tiers moyen de la jambe en un tendon commun, le tendon d’Achille ou tendon calcanéen, se terminant sur la partie supérieure du calcanéum (os du talon) : le muscle soléaire en profondeur et les muscles gastrocnémiens (ou jumeaux) médial et latéral en superficie qui donnent le relief du mollet . La réunion de ces 3 muscles forme le tendon d’Achille, tendon fort et très résistant, palpable en arrière de la cheville.

Ce tendon intervient dans les mouvements actifs de flexion plantaire de la cheville : sa contraction permet la marche sur la pointe des pieds, le saut et la propulsion. De manière passive, ce tendon limite la flexion dorsale : son relâchement et son étirement sont nécessaire à l’inclinaison dorsale de la cheville.

LA PATHOLOGIE (LE PROBLEME)

De manière congénitale (présente depuis la naissance) ou de manière acquise, le tendon d’Achille peut être anormalement court. Ce tendon trop court est non seulement responsable d’une limitation de la flexion dorsale en passif (lorsque quelqu’un mobilise votre cheville) mais subit également en actif (lorsque vous mobilisez seul votre cheville) des contraintes mécaniques excessives responsables de son inflammation (tendinite).

On distingue ainsi deux tableaux cliniques très différents :

  • Les rétractions d’Achille importantes qui sont à l’origine d’un équin de la cheville (impossibilité de mettre la cheville perpendiculairement à l’axe de la jambe). Ces rétractions sont généralement d’origine neurologique ou ostéoarticulaire. Elles rendent impossible la marche pied à plat, obligent les patients à marcher sur la pointe du pied et/ou à porter des chaussures intégrant une talonnette de plusieurs centimètres de hauteur.
  • Les rétractions modérées du tendon d’Achille, passées longtemps inaperçues, avec des patients étiquetés « raide de la cheville », se sentant inconfortable à la marche pieds nus, préférant le chaussage avec un petit talon et coutumiers des tendinites « autour de la cheville ». Ces rétractions modestes du tendon d’Achille semblent très fréquentes (de 20 à 50% de la population selon les études).

LA CLINIQUE – LE DIAGNOSTIC

Pour les rétractions importantes, le diagnostic est facile sur une cheville ne pouvant pas être positionnée perpendiculairement à l’axe de la jambe. La marche s’effectue sur l’avant du pied. L’examen clinique évalue si le défaut de flexion dorsale est provoqué par la rétraction du seul tendon d’Achille, ou s’il existe également une part articulaire dans cette rétraction. En effet, dans ces rétractions sévères, et du fait de ces causes, l’Achille n’est pas la seule structure pathologique…

Pour les rétractions modérées, le diagnostic est clinique devant une flexion dorsale de cheville limitée (test de SILVERSKIOLD). Ceci peut aussi être mis en évidence de manière plus « pratique » par le « test de la taloche » (la limitation de la flexion dorsale ne permet pas au patient de se maintenir vertical alors que ses pieds sont montés sur une taloche de maçon retournée).Image_009

LES CONSÉQUENCES

Les rétractions importantes du tendon d’Achille sont évidentes tant cliniquement que pour le patient consultant devant une impossibilité de marcher pied à plat.

A l’inverse, les rétractions modérées du tendon d’Achille sont souvent ignorées des patients, avec consultation tardive devant des symptômes très divers localisés à distance de la cheville :Image_011

  • Tendinite d’Achille récidivante : le tendon d’Achille étant anormalement court, il subit des contraintes mécaniques anormalement élevées sur son insertion basse ( à l’endroit où il s’attache sur l’os).
  • L’aponévrosite plantaire (ou épine calcanéenne) : le tendon d’Achille étant en continuité avec l’aponévrose plantaire au niveau de la plante du pied, la rétraction de l’Achille peut également se traduire par l’apparition de douleur du talon (ou talalgie).
  • Métatarsalgies : Le tendon d’Achille anormalement court modifie la marche avec diminution de la phase d’appui sur l’avant pied. Ceci a pour conséquence d’accentuer les contraintes sur les têtes métatarsiennes ce qui provoque une douleur.
  • L’hallux rigidus : de la même manière, la diminution de la flexion dorsale de la cheville entraine une augmentation de contrainte mécanique et de flexion dorsale de l’hallux ayant pour conséquence une usure articulaire prématurée.

LES TRAITEMENTS MEDICAUX

Les traitements médicaux ne s’entendent que pour les rétractions modérées du tendon d’Achille. Les équins importants et fixés de l’adulte ne pouvant espérer de bénéfice au traitement médical.

  • LES PRINCIPES DU TRAITEMENT MÉDICAL

Au début des symptômes, la réalisation d’orthèses plantaires (semelles réalisées par votre pédicure podologue) permet par l’ajout d’une talonnette ou la compensation de troubles architecturaux de l’arrière pied de diminuer la symptomatologie.

La réalisation d’exercice de rééducation est également prescrite, dans le but d’étirer le tendon d’Achille et d’augmenter la flexion dorsale de la cheville.

  • LES RISQUES ET COMPLICATIONS EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT

En l’absence de traitement, les douleurs augmentent :

  • La tendinite d’Achille s’accentue, évolue vers la formation de nodules, des fissurations tendineuses favorisant la rupture.
  • De la même manière, les talalgies augmentent, pouvant rendre l’appui impossible.
  • Les métatarsalgies évoluent vers des déformations d’orteils (« griffes »), d’abord souples puis s’enraidissant.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL (les opérations)

Image_014Le traitement chirurgical a pour but d’allonger le tendon d’Achille. Cet allongement va être à l’origine d’une diminution de la tension mécanique sur les insertions, diminuant les signes de tendinite et/ou de talalgie. Cet allongement va également augmenter la flexion dorsale de la cheville, diminuant les contraintes mécaniques sur l’avant pied.

En fonction de la rétraction, du ou des faisceaux tendineux concernés (Achille dans sa globalité ou rétraction des muscles jumeaux isolés), votre chirurgien peut avoir recourt à plusieurs types d’allongements :

  • allongement de l’ensemble du tendon Achilléen au niveau de la cheville (partie entièrement tendineuse) (zone 1)
  • allongement au 1/3 moyen de jambe en zone musculo-aponévrotique sur les 2 jumeaux (zone 2)
  • allongement en arrière du genou sur la partie haute du jumeau médial (insertion proximale) (zone 3)

Cet allongement peut avoir lieu à ciel ouvert (sous contrôle de la vue par une courte incision), en chirurgie percutanée (c’est à dire par une incision punctiforme) ou même sous vidéo-chirurgie (section sous contrôle d’une camera).

De manière fréquente, cet allongement Achilléen peut n’être qu’une partie d’une prise en charge chirurgicale plus globale de votre cheville ou de votre avant pied.

L’HOSPITALISATION

L’hospitalisation est généralement ambulatoire (une journée d’hospitalisation) ou de quelques jours en fonction de vos pathologies associées, votre situation médicale et sociale.

  • L’ANESTHESIE

Une consultation préopératoire avec un médecin anesthésiste-réanimateur est obligatoire. Ce médecin vous expliquera, lors de cette consultation, les modalités et les choix possibles d’anesthésie adaptée à la chirurgie et à vos problèmes de santé.

Lors de cette consultation, il sera également fait le point sur vos traitements médicamenteux. Des nouveaux traitements pourront également être mis en place, que cela soit avant ou après l’intervention. Les plus fréquemment utilisés sont des anticoagulants, des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires… Ils comportent bien sûr des risques spécifiques.

L’anesthésie opératoire pourra être locorégionale (anesthésie plus large englobant un segment de membre, de la jambe aux orteils), rachidienne (anesthésie du bassin et des membres en piquant entre deux vertèbres) ou anesthésie générale.

Une transfusion sanguine est exceptionnelle dans ce type de chirurgie où le saignement est très limité.

  • L’INSTALLATION AU BLOC

Pour les allongements en arrière du genou, vous serez installé sur le ventre. Pour les allongements au niveau du mollet ou de la cheville, l’installation se fait sur le dos. Cependant cette installation peut aussi dépendre des gestes associés.

  • LA TECHNIQUE
  • La durée de l’intervention: l’intervention est généralement courte, de moins d’une heure.
  • Un garrot peut être utilisé, pour interrompre temporairement l’arrivée de sang au niveau de la zone opératoire. Celui-ci est généralement mis en place au niveau de la cuisse.
  • L’incision : les incisions peuvent être de quelques centimètres ou punctiformes car dépendent du type de techniques (ciel ouvert, percutanée ou vidéochirurgie) utilisées par votre chirurgien…
  • Au cours de l’intervention, votre chirurgien peut se trouver face à une situation ou un événement imprévu ou inhabituel imposant des actes complémentaires ou différents de ceux qui étaient prévus initialement. Une fois l’intervention terminée, la démarche de votre chirurgien et les actes réalisés vous seront expliqués.

LE POST OPERATOIRE

  • L’APPUI

En fonction de la zone d’allongement, de l’importance de celui-ci et des habitudes de votre chirurgien, une immobilisation peut être utilisée et/ou l’appui différé de quelques semaines.

  • LA DOULEUR

Est généralement modérée, correspondant à celle d’une déchirure musculaire.

  • RETOUR ET SOINS A LA MAISON

Il peut y avoir des soins de pansement réguliers, une contention veineuse et un traitement anticoagulant (pour éviter les phlébites).

  • LES TRAITEMENTS MEDICAUX

Des antalgiques et des anti-inflammatoires peuvent vous être prescrits.

  • LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRES

Les premières consultations post opératoires permettent de surveiller la cicatrice et de passer la période initiale douloureuse, avant de débuter la rééducation qui permettra de pérenniser l’allongement tendineux obtenu au bloc opératoire.

CE QUE JE PEUX ATTENDRE DE L’OPERATION

L’allongement tendineux va permettre de diminuer les tractions mécaniques excessives sur le tendon, faisant ainsi disparaitre les signes de tendinite et/ou d’aponévrosite. Il va également permettre d’augmenter la flexion dorsale, diminuant les douleurs sur l’avant pied.

LES RISQUES

Malgré les compétences de votre chirurgien et de l’équipe qui vous prend en charge, tout traitement comporte malheureusement une part d’échec. Cet échec peut aller de la réapparition des symptômes à leur aggravation ou à d’autres risques plus importants. Ces risques peuvent être le fait du hasard, de la malchance, mais peuvent aussi être favorisés par des problèmes de santé qui vous sont propres (connus ou non, locaux ou généraux). Il est impossible de vous présenter ici toutes les complications possibles, mais nous avons listé ci-dessous les complications les plus fréquentes ou les plus graves qui peuvent parfois être rencontrées dans votre pathologie.

  • Les douleurs chroniques et l’algodystrophie

Toute prise en charge médicale ou chirurgicale dans le cadre de phénomènes douloureux peut, de manière aléatoire et imprévisible, voir persister les phénomènes douloureux ou même en renforcer d’autres. Ces phénomènes douloureux chroniques peuvent s’installer dans le temps sous la forme de douleur complexe et régionale, pouvant évoluer de nombreux mois, laissant parfois persister des séquelles trophiques ou articulaires.

  • L’infection

Malgré toutes les précautions de désinfection et de préparation cutanée, toute incision chirurgicale expose a un risque de contamination microbienne qui peut être responsable d’une infection. Ces infections peuvent se déclarer de manière précoce ou beaucoup plus tardives. Elles nécessitent souvent la mise en place d’antibiotique, peuvent nécessiter des re-interventions chirurgicales et être à l’origine de séquelles douloureuses ou fonctionnelles. Certains facteurs comme le diabète, le tabagisme ou des immunodépressions (corticoïdes…), peuvent favoriser cette complication.

  • Les troubles cicatriciels

Malgré tout le soin porté par votre chirurgien à la plaie opératoire et les soins infirmiers, il peut exister des troubles de cicatrisation parfois favorises par une pathologie générale ou locale tels le diabète ou les insuffisances circulatoires par exemple. On peut ainsi retrouver un retard ou un trouble de cicatrisation pouvant aller de la cicatrice disgracieuse à la désunion ou à la nécrose cutanée. Ces troubles cicatriciels peuvent également favoriser l’infection.

  • Les complications thrombo-emboliques

Toute prise en charge chirurgicale, surtout du membre inférieur, peut favoriser la création d’un caillot sanguin obstruant les veines et réalisant une phlébite. Ce caillot peut même gagner la circulation pulmonaire et être responsable d’une embolie aux conséquences parfois graves voire fatales. La prévention de cette complication peut se faire par la mise en place d’une anti coagulation en fonction de la chirurgie et de votre état de santé.

  • Les complications de voisinage

Etant donnée la proximité de la zone opératoire d’éléments osseux, tendineux, vasculaires ou nerveux, il peut exister, de manière directe ou indirecte par rapport à l’intervention, des conséquences sur ces éléments de proximité : hémorragie, hématome, parésie, paralysie, insensibilité, déficit de mobilité, raideur articulaire… Compte-tenu du lieu de la cicatrice, l’atteinte d’un petit nerf peut entraîner une insensibilité voire des douleurs persistantes. Dans certains cas, il peut être nécessaire de ré-intervenir, pour drainer un hématome, décomprimer un nerf, libérer des tendons…

  • Les complications médicamenteuses

Au décours de cette intervention, il pourra vous être prescrit des médications particulières et spécifiques. Les plus fréquemment utilisés sont des anticoagulants, des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires… Ils comportent bien sûr des risques propres et parfois graves qui sont quelquefois imprévisibles.

  • L’intoxication tabagique

L’intoxication tabagique est un facteur de risque important pour la chirurgie du pied et de la cheville, favorisant notamment les troubles cicatriciels, les infections et les complications thrombo-emboliques, ainsi que des problèmes de consolidation osseuse.

  • La raideur

Tout geste articulaire peut entraîner un enraidissement de l’articulation, temporaire ou définitif. Cette raideur peut nécessiter des séances de rééducation ou même une ré-intervention.

  • La récidive

L’allongement tendineux chirurgical n’est qu’une étape du résultat final. La rééducation occupe une place essentielle, qu’elle soit personnelle ou encadrée par un kinésithérapeute, permettant de conserver durablement l’allongement obtenu au bloc opératoire.

CONCLUSION

L’allongement de l’Achille s’adresse à une population très diverse : depuis l’équin fixé empêchant la marche (relativement rare), à des patients avec une rétraction modeste présentant une symptomatologie autour de la cheville (tendinites d’Achille à répétition, métatarsalgies, hallux rigidus, aponévrosite plantaire).

L’allongement chirurgical peut avoir lieu sur l’ensemble du tendon ou bien juste sur un de ses 3 faisceaux en fonction de la symptomatologie et de l’importance de la rétraction. Son but est d’augmenter la flexion dorsale et de diminuer les pressions sur l’insertion distale de l’Achille.