L'EXPLORATION ELECTROLOGIQUE DU NERF TIBIAL POSTERIEUR ET DE SES BRANCHES
L'examen électrologique a un intérêt certain pour confirmer le diagnostic , mais aussi pour préciser le siège de la compression et déterminer sa gravité qui conditionne la conduite thérapeutique.
La compression d'un tronc nerveux entraîne deux types de modifications électriques
-Un ralentissement de la conduction nerveuse la zone comprimée alors que les vitesses des autres segments restent normales. Ce ralentissement permet de poser le diagnostic et de préciser le siège exacte de la lésion.
-Des anomalies de l'activité musculaire avec, si les axones sont lésés, des signes de dénervation des muscles correspondants. IL peut donc exister de signes de dénervation aiguë (augmentation des chronaxies; potentiel de fibrillation) et un appauvrissement des tracés par réduction du nombre d'unité fonctionnelles. Cet appauvrissement s'accompagne d' une augmentation de fréquence de battement des potentiels d'action. Ces anomalies de l' activité musculaire rendent compte du retentissement de la compression sur les fibres nerveuses et donc de sa gravité. Il en est de même de l'amplitude du potentiel sensitif qui traduit le nombre de fibres actives.
Dans certains cas, la lésion nerveuse n'est objectivée que par une diminution importante(>50%) de l'amplitude des réponses musculaires obtenues par la stimulation au-dessus de la compression, par rapport à celle des réponses recueillies par stimulation distale. Cela se produit lorsque la conduction nerveuse de certains axones est complètement bloquée dans la zone lésionnelle.
EN PRATIQUE: l'étude d'un syndrome du canal tarsien s'effectue en explorant successivement les territoires des nerfs plantaires médial et latéral, en choisissant de préférence les muscles court fléchisseur du I et du V dont les branches d'innervation naissent plus distalement que celles des abducteurs du I et du V.
La conduction motrice dans la traversée du canal tarsien est mesurée par la différence des latences des réponses obtenues par stimulation dans la gouttière rétro-malléolaire interne, au-dessus de la saillie malléolaire (latence distale), puis en aval du canal 'latence résiduelle). Pour le nerf plantaire latéral, il est également possible de stimuler à la plante (partie externe de la région médio-plantaire) et de mesurer une vitesse entre la sortie du canal tarsien et la région médio-plantaire.
Les vitesses sensitives sont également mesurées sur chaque tronc en stimulant à la base du Ier orteil ou à la partie antérieure de la plante. Les potentiels sensitifs, recueillis dans la gouttière rétro-malléolaire interne , sont de faible amplitude et parfois difficiles à obtenir.
LES RESULTATS
- Un ralentissement de la conduction dans la traversée du canal tarsien confirme la compression nerveuse dans ce canal. Dans ce cas, la latence distale est augmentée, mais la latence résiduelle est normale ou peu augmentée. Le ralentissement peut prédominer sur l'une des branches de division.
- La vitesse trans-canalaire est normale mais les latences distales et résiduelles sont augmentées. La compression siège après le canal : sous l'arcade de l'abducteur de l'hallux pour le nerf plantaire médial, à la plante pour la nerf plantaire latéral avec une diminution de la vitesse à la plante.
- Parfois, seul le nerf de l'abducteur du V est lésé: on peut observer alors des signes de dénervation limités à ce muscle et une augmentation des latences, mais la vitesse est normale dans le canal tarsien.
- Enfin, certaines lésions traumatiques détruisent une partie des axones provoquant une dénervation plus ou moins importante des muscles correspondants sans modifier la vitesse de conduction des axones restants.
LE SYNDROME DU CANAL TARSIEN
LE SYNDROME DU CANAL TARSIEN PRIMITIF
La compression du nerf tibial postérieur au niveau du canal tarsien a fait l' objet de nombreuses publications où l' on retrouve beaucoup de pathologies locales ou loco-régionales responsables de la compression de ce nerf dans le canal tarsien mais peu sont consacrées aux compressions "isolées" du nerf tibial postérieur à ce niveau.
LA CLINIQUE
Les manifestations cliniques du syndrome du canal tarsien sont marquées par l'existence de douleurs plantaires souvent mal définies et mal localisées, évocatrices du diagnostic cependant si elles siègent à la face plantaire de l' avant-pied et irradient vers les orteils avec sensation de picotement, de fourmillement ou de brûlures. Ces douleurs surviennent le plus fréquemment à la marche et peuvent, quoique rarement, exister la nuit. La sensation de crampes douloureuses au niveau des orteils est également très évocatrice. L'examen clinique est souvent pauvre: L'hypoesthésie des orteils par rapport au côté opposé est rarement retrouvée et le signe de Tinel dans la région rétro-malléolaire interne n'est jamais retrouvée dans le syndrome du canal tarsien "a frigore". .Quand aux signes évoquant un déficit moteur des muscles de la plante: chevauchement du gros orteil qui passe en dessous du deuxième lors de la flexion plantaire par parésie de l' abducteur de l' hallux et le signe du bristol ( la pression du gros orteil sur un bristol posé au sol ne peut retenir celui-ci lors de la traction sur le papier) , ils sont très inconstants. C'est dire que le diagnostic évoqué le plus souvent par l' existence de brûlures de l'avant-pied et des orteils est confirmé par l'examen électromyographique qui indique constamment un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf plantaire postérieur au niveau du canal tarsien et parfois une atteinte neurogène des muscles plantaires.
LES SYNDROMES DU CANAL TARSIEN SECONDAIRES
Le syndrome du canal tarsien primitif est rare. Plus souvent on le trouve associé à d'autre troubles pathologiques: les troubles statiques du pied avec avant tout le valgus calcanéen associé le plus souvent à un pied plat,les traumatismes et leurs séquelles: pas tant les entorses,les traumatismes directs, que les séquelles des fractures du calcanéus, des fracture-luxations sous-taliennes, des fractures de jambe associées à un syndrome des loges, les ténosynovites inflammatoires polyarthrite rhumatoïde, pelvisondylite, psoriasis, goutte. Des causes plus rares ont été décrites: compression extrinsèque du nerf tibial postérieur par kyste synovial, dépôts tophacés ou amyloïde, compression intrinsèque par tumeur nerveuse tel le Schwanome.
Les signes cliniques sont identiques , mais le signe de TINEL peut ici se rencontrer lorsque le nerf est comprimé de façon extrinsèque (séquelle de fracture du calcanéus, kyste ) ou de façon intrinsèque (tumeur nerveuse )
LES ELEMENTS ANATOMIQUES
Le canal tarsien est un tunnel ostéo-fibreux inextensible situé en arrière et en dessous de la malléole interne. Il comprend deux étages
Supérieur ou rétro-malléolaire: ( Fig 1) limité en avant et en dehors par la malléole interne, l'articulation tibio-tarsienne et l'astragale; en dedans par le ligament annulaire interne. L'artère tibiale postérieure entourée d'un lacis veineux et le nerf sont dans une gaine commune.
Inférieur ou sous-malléolaire: (fig 2) limité en dehors par le calcanéus et en dedans par l'adducteur du gros orteil, la division du nerf se faisant à hauteur variable.
LES CONSTATATIONS OPERATOIRES
Dans la syndrome du canal tarsien idiopathique, la zone de compression se situe au niveau de la division du nerf, le lacis veineux péri-artériel marquant son empreinte sur le nerf. La mobilisation du paquet vasculaire nécessite la ligature de l' artère calcanéenne et de ses deux veines satellites.
LE TRAITEMENT
Dans le syndrome du canal tarsien d'apparition récente le traitement à proposer est l' infiltration de corticoïdes in situ.
Lorsque les douleurs existent depuis plus de six mois, ou en cas d'échec du traitement médical, la neurolyse chirurgicale est nécessaire.
LA COMPRESSION DU NERF PLANTAIRE MEDIAL (INTERNE).
La compression du nerf plantaire médial est connu en pathologie sportive sous le nom de "jogger's foot": apparition après un effort (couse , vélo ) de paresthésies au niveau de la pulpe du gros orteil. Cette symptomatologie peut exister en dehors de la pratique sportive: sensation d'engourdissement; de fourmillements du gros orteil apparaissant habituellement à la marche, mais pouvant également exister au repos. L'examen est pauvre en dehors d'une hypoesthésie pulpaire du gros orteil, évocatrice mais rarement retrouvée. Le diagnostic repose sur l'électromyograme qui montre un nerf tibial postérieur normal au niveau du canal tarsien et un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf plantaire médial au delà de ce canal.
LES ELEMENTS ANATOMIQUES
Le nerf plantaire médial (fig 1)sort du canal tarsien en pénétrant sous une arcade fibreuse située à la face profonde de l' abducteur (adducteur) de l' hallux, la partie externe de cet orifice est représentée par le calcanéus.
LES CONSTATATIONS OPERATOIRES
Le nerf plantaire médial porte l'empreinte de l' arcade fibreuse marquée à sa face interne avec dépression et aplatissement du nerf.
LE TRAITEMENT
Il est essentiellement chirurgical: libération du nerf par section de l'arcade fibreuse de la face profonde de l' abducteur de l' hallux.
LA COMPRESSION DU NERF PLANTAIRE LATERAL (EXTERNE)
C'est un syndrome d' individualisation récente marqué par l'existence d'une douleur plantaire de localisation précise située à trois centimètres en avant de la zone d'appui du talon, et à l'union 1/3 interne,2/3 externe de la voûte plantaire,volontiers confondue avec les douleurs des aponévrosites plantaires dont le siège est cependant plus postérieur. La pression à ce niveau réveille l' élément douloureux. Les irradiations distales sont fréquentes, mais non constantes. Il s'agit d'un gêne douloureuse située à la partie distale de la plante et au niveau des orteils externes, assez souvent sans territoire bien défini et de caractère non spécifique. Le diagnostic repose sur l'électromyograme qui montre un ralentissement du nerf plantaire latéral en regard de la zone douloureuse et des signes de dénervation au niveau du muscle abducteur du cinquième orteil .
LES ELEMENTS ANATOMIQUES
A sa sortie de la gouttière calcanéenne le nerf plantaire latéral franchit la cloison inter-musculaire et pénètre dans un canal fibreux limité par : en haut la partie interne de la chair carrée de Sylvius,en bas le court fléchisseur plantaire au niveau d'un renforcement fibro-aponévrotique situé à la face supérieure du muscle,renforcement qui croise le nerf de dehors en dedans. Latéralement le canal est limité par des cloisons fibreuses s'insérant en bas sur le renforcement fibro-aponévrotique et en haut sur la cloison inter-musculaire interne pour la cloison interne,sur la cloison inter-musculaire externe pour la cloison externe.
LES CONSTATATIONS OPERATOIRES
On retrouve constamment un aplatissement du nerf plantaire latéral dans le canal fibreux décrit dans les éléments anatomiques Cette zone de compression se projette au niveau du siège de la douleur plantaire.
LE TRAITEMENT
Il a toujours été chirurgical: neurolyse du nerf plantaire latéral amenant la cédation rapide des éléments douloureux.
LA COMPRESSION DE LA PREMIERE BRANCHE DU NERF PLANTAIRE LATERAL (ou nerf de l'abducteur du 5 ème orteil).
C'est un syndrome peu connu, mais qui représenterait 20% des étiologies des douleurs du talon. Il se manifeste uniquement par un élé ment douloureux du talon situé au bord interne de la coque talonnière,soit à la jonction des peaux plantaires soit un cm au dessus de celle-ci et à 4 cm de la partie postérieure du talon. La pression à cet endroit réveille la douleur. Le reste de l'examen est négatif, la diminution de la force de l'abducteur du cinquième orteil parfois décrite, est en fait difficile à retrouver. L'électromyogramme peut retrouver des signes de dénervation de l' abducteur du V mais de façon très inconstante.
LES ELEMENTS ANATOMIQUES
Le nerf de l'abducteur du V naît du nerf plantaire latéral au niveau de la division du nerf tibial postérieur en ses deux branches terminales. Puis il chemine à la face profonde de l' abducteur de l'hallux,et pénètre, après s'être réfléchi sur l'aponévrose plantaire moyenne, entre court fléchisseur des orteils et chair carrée de Sylvius. C'est au niveau de cette réflexion que se produit l' élément compressif.
LES CONSTATATIONS OPERATOIRES
Il existe une zone de striction sur le nerf de l'abducteur du V quand celui-ci perfore l'aponévrose, compression responsable de l'élément douloureux.
LE TRAITEMENT
Des infiltrations "loco dolenti" peuvent être pratiquées, mais en cas d'échec ou de récidive après infiltration, la libération chirurgicale du nerf est nécessaire.
CONCLUSION
La compression du nerf tibial postérieur est relativement rare au niveau du canal tarsien, mais certaines circonstances pathologiques peuvent favoriser la survenue de la compression du nerf à ce niveau. Par contre les syndromes compressifs des branches de division du nerf tibial postérieur semblent plus fréquents : nerf tibial médial , latéral et nerf de l' abducteur du 5 ème orteil. L'examen confirmant le diagnostic est dans tous les cas l' électromyogramme et le plus souvent une libération chirurgicale du nerf comprimé est nécessaire pour obtenir la guérison.
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2000 Association Française de Chirurgie du Pied
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