Suite à plusieurs articles de presses et plusieurs interviews radio et télévisées, il apparaît que des éclaircissements doivent d’être donnés sur les techniques utilisées en chirurgie du pied.

 

 

La chirugie per-cutanée est une technique qui permet des gestes chirurgicaux à l’aide d’une instrumentation spéciale. Elle nécessite également un appareillage radiologique afin de contrôler les gestes car le chirurgien n’a pas le contrôle visuel de ce qu’il fait. Ce procédé n’a rien de nouveau ni de révolutionnaire, il a en effet été mis au point dans les années 60 par des podiatres américains (équivalent de nos podologues français mais ayant le droit aux USA de pratiquer des gestes chirurgicaux)

 

La chirurgie invasive conventionnelle et actuellement son évolution vers une chirurgie mini-invasive sont des techniques qui par une voie d’abord appropriée plus ou moins importante permettent au chirurgien un contrôle de visu de ses gestes. Ces procédés classiques permettent aussi des gestes plus complexes et couvrent ainsi toutes les indications thérapeutiques.

 

Ces différents procédés techniques ne s’opposent pas bien au contraire. Ils ont été au fil des années perfectionnés et représentent aujourd’hui des « outils performants « dans l’arsenal thérapeutique chirurgical ».

Chaque procédé a ses avantages et ses inconvénients

 

 

Le principe de toute chirurgie de l’avant pied est de retrouver la force d’appui, la stabilité et la mobilité de l’Hallux (le gros orteil) et des orteils latéraux en réalignant le squelette articulé par rapport aux tendons.

Cela permet le bon positionnement des axes articulaires de mouvements pour la marche et la performance locomotrice nécessaire pour d’autres activités en particulier sportives. En effet marcher sans douleur pour une femme jeune et sportive est la moindre des choses. Pouvoir marcher vite et longtemps, danser, sauter, réceptionner un saut, couper, propulser, accélérer, sprinter demande un pied à 100% de ses capacités. Pour faire cela, il faut au moins 10°de flexion plantaire et 80° de flexion dorsale des orteils, avec des articulations stables et mobiles permettant une force d'appui pulpaire optimale des orteils.

 

Le premier service que le chirurgien doit rendre au patient est de lui éviter les complications.  Celles-ci sont principalement : les cals vicieux, la raideur articulaire, la nécrose osseuse, la chondrolyse, l’instabilité, l’infection, l’algodystrophie, les fractures de fatigue sur du matériel d’ostéosynthèse, l’effraction articulaire, le conflit cutané, la correction insuffisante ou excessive (Hallux Varus iatrogène ), le déséquilibre de l’avant pied par raccourcissement excessif du premier métatarsien ou à l’inverse par manque du raccourcissement nécessaire.

 

La méthode correctrice fait appel de nos jours aux ostéotomies de réalignement associées à la libération des parties molles rétractées puis à leur reconstruction. Cette méthode est aussi appliquée dans le procédé per- cutané (sauf s’il faut un acte de reconstruction précis qui nécessite un abord chirurgical, par exemple pour la réparation du ligament collatéral médial de l’hallux ou de la plaque plantaire qui est le ligament puissant qui maintien les orteils à la tête métatarsienne).

 

 

 

Il existe aujourd’hui plus de 130 techniques de correction de l’hallux valgus.

 

 

Pour traiter le problème du (de la) patient(e), un cahier des charges précis doit être utilisé pour choisir la technique la plus fiable et la plus efficace

-       Technique précise, réglée, reproductible après une courbe d’apprentissage.

-       Technique non mutilante, à faible taux de complications, et permettant une chirurgie de révision aisée si besoin.

-       Possibilité d’appui immédiat protégé et de mobilisation immédiate pour éviter l’enraidissement.

-       Possibilité d’opérer les deux pieds dans le même temps opératoire ou à quelques jours d’intervalle

-       Obtention d’un résultat cosmétique convenable

-       Obtention d’une fonctionnalité indolore et optimale si possible

 

 

Parmi le panel des différentes ostéotomies, peu respectent ce cahier des charges et sont utilisables. Ce sont essentiellement :

 

·      Au niveau du premier métatarsien :

 

o   Dans la chirurgie conventionnelle

- L’ostéotomie en chevron distale (entre la tête métatarsienne et le corps de l’os) qui est l’une des plus pratiquée, mais elle est en général réservé à des formes légères et modérées d’hallux valgus.

- L’ostéotomie Scarf ou en Z appelée encore trait de Jupiter par les charpentiers de marine. Sa puissance correctrice et sa fiabilité sont importantes, elle permet la correction de fortes déformations

- D’autres ostéotomies sont aussi utilisées comme les ostéotomies diaphysaires (corps de l’os) dites planes obliques (TRADE) qui permettent un appui immédiat grâce à une ostéosynthèse solide.

- Les ostéotomies basale type crescentric ou d’ouverture avec un apport de greffe osseuse ou bien de fermeture, ne permettent pas l’appui immédiat ni la correction de l’obliquité articulaire de la tête ( DMAA) sauf si elle sont couplée à une ostéotomie distale ce qui augmente la morbidité et le risque de complications.

- l’ostéotomie longitudinale oblique diaphysaire de Ludloff est de contention difficile et entraîne une pronation de la tête métatarsienne qui va à l’encontre de la correction.

 

o  Dans la technique per cutanée

le choix des ostéotomies est limité par l’abord punctiforme de l’incision et seule l’ostéotomie de Reverdin est utilisée. C’est une ostéotomie logique dans son déplacement en supination de la tête qui permet la correction de l’obliquité articulaire mais elle a peu d’effet sur le métatarsus varus et la longueur du métatarsien qui a souvent besoin d’être corrigée. Le site de cette ostéotomie est intra articulaire ce qui entraine un risque certain de raideur articulaire. Certains chirurgiens associent à cette ostéotomie : une ostéotomie basale pour augmenter la correction de la déformation, mais cela ne permet pas la mise en charge immédiate du fait de l’instabilité engendrée et il est plus sage pour le patient d’attendre sa consolidation en 5 à 6 semaines. Cette technique doit donc être réservée pour l’instant à des indications précises.

 

·      Au niveau de la première phalange :

Celle ci est souvent le siège d’une déviation en valgus qu’il faut corriger par une ostéotomie de fermeture en varisation (ostéotomie de Akin), celle ci est aussi bien pratiquée en technique conventionnelle que per cutanée à la fraise. Parfois devant un excès de longueur du gros orteil (hallomégalie) il faut réaliser un raccourcissement de quelques mm (la technique per-cutanée ne le permet pas encore). D’autres fois c’est à la partie distale que siège la déformation et c’est là que devra porter la correction

 

·     La libération des parties molles rétractées est le temps préalable obligatoire pour corriger la déformation. Le ligament collatéral latéral est le seul rempart restant pour lutter contre l’hallux varus iatrogène qui est une complication redoutable car difficile à reprendre. Il faut donc choisir une technique de libération qui préserve ce ligament. Dans la technique percutanée ce ligament est en général sacrifié comme il l’était d’ailleurs dans la technique conventionnelle au début.

 

Il ne s’agit pas donc d’opposer une technique par rapport à l’autre. Mais il faut avoir la possibilité de combiner différents gestes techniques.

Le plus important est de choisir des techniques dont le potentiel de morbidité et de complications est le moins élevé. La technique choisie doit guérir la pathologie du patient, corriger ses déformations et de lui donner une fonction optimale en fonction de l’importance de ses lésions, de son âge, de ses désirs fonctionnels et cosmétiques.

 

La sagesse aujourd’hui semble être le mixage des techniques, d’autant que lors d’un travail préliminaire au congrès de l’AFCP en 2005, publié dans la revue de chirurgie orthopédique (RCO) montre qu’il n’y a pas de différence significative entre les trois techniques (conventionnelle ; mini-invasive, per-cutanée) en matière de :

- rapidité de consolidation osseuse

- de temps d’arrêt de travail

- de douleurs post opératoire

- de possibilité d’opérer les deux côtés en même temps

- de récupération fonctionnelle

 

« RECOMMENDATIONS ? (Symposium présenté lors de la 80^ème Réunion annuelle de la SOFCOT à la Journée des spécialités le 13 Novembre 2005

La chirurgi e de l’hallux valgus en 2005. Chirurgie conventionnelle, mini invasive ou percutanée ? Uni ou bilatérale ? Hospitalisation ou ambulatoire ? )

 

Les critères de choix des modalités du traitement de l’hallux valgus sont multiples et interdépendants. On ne peut instituer une règle figée des bonnes pratiques de la chirurgie de l’hallux valgus.

Nous avons observé cependant que les différentes procédures montrent très peu de différences statistiquement significatives à court terme et que seul une étude beaucoup plus longue évaluant des indices de résultats sur la qualité des corrections et sur l’indice de satisfaction des malades pourront être les meilleurs guides de nos pratiques. Il ne faut sûrement pas condamner une procédure par rapport à une autre mais rester des plus vigilants sur les promesses données à nos patients, plus souvent fondées sur notre bonne foi et conviction personnelle que sur des statistiques rigoureuses et confirmés.

Nous espérons que les éléments apportés par cette table ronde vous auront éclairés et feront également réfléchir les instances dirigeantes sur les paradoxes de la législation actuelle qui n’incitent pas à s’orienter vers les solutions les plus économiques pour la gestion de la santé. »

 

 

En conclusion nous pouvons donc dire :

Que malgré les impressionnants progrès réalisés dans la chirurgie de l’avant pied depuis ces derniers 15 ans, la technique miracle reste encore à inventer.

Que toute information qui privilégierait aujourd’hui une technique par rapport à l’autre ne serait pas loyale et pourrait induire les patients en erreur sur le choix thérapeutique.

Qu’il l y a donc une impérieuse nécessité de travaux complémentaires pour définir la complémentarité des techniques.

 

L’AFCP avec ses groupes d’études sur les différentes techniques se chargera de cette tâche.

 

 

 

 

 

Michel maestro – Président de l’AFCP

Et le Conseil d’administration de l’AFCP

 

 

Bibliographie:

 

1. Leemrijse T, Valtin B, Besse JL. Hallux valgus surgery in 2005. Conventional, mini-invasive or percutaneous surgery? Uni- or bilateral? Hospitalisation or one-day surgery?

Rev Chir Orthop 2008; 94(2):111-27. 

 

2. Easley ME, Trnka HJ. Current concepts review: hallux valgus part II: operative treatment.

Foot Ankle Int. 2007; 28(6):748-58.

 

3. Easley ME, Trnka HJ. Current concepts review: hallux valgus part 1: pathomechanics, clinical assessment, and nonoperative management.

Foot Ankle Int. 2007;28(5):654-9.

 

4. Pinney S, Song K , Chou L. Surgical treatment of mild hallux valgus deformity: the state of practice among academic foot and ankle surgeons

Foot Ankle Int. 2006; 27: 970-973

 

5. Thordarson D, Ebramzadeh E, Moorthy M, Lee J, Rudicel S Correlation of hallux valgus surgical outcome with AOFAS forefoot score and radiological parameters

Foot Ankle Int. 2005; 26 (2):122-127.

 

6.Valtin B., Leemrijse T.: Chirurgie de l’avant-pied 2ème edit SOFCOT- 89 . Elsevier 2005

 

7. De Prado M., Ripoll P.L.,Golano P Cirurgia percutanéa del pié. 2004 Masson, S.A. Barcelona

 

 

_________________________________________